Epidural y desarrollo del parto

EPIDURAL Y DESARROLLO DEL PARTO: DOS PARADIGMAS OPUESTOS

RESUMEN

OBJETIVO: Conocer dos posiciones opuestas sobre el tema.

MATERIAL Y MÉTODO: Revisión bibliográfica de importantes bases de datos científicas.

RESULTADOS: Falta de un marco conceptual completo y sano, con abundancia de estudios metodológicamente dudosos.

CONCLUSIONES: Es necesaria una mayor investigación, un esfuerzo tolerante por parte de todos e investigar, y si procediera, adoptar otras formas de analgesia.

PALABRAS CLAVE: Epidural, Parto, Distocia, Cesárea, Lactancia Materna, Ecofeminismo*.

Ecofeminismo: Es una corriente de pensamiento aparecida en Europa en el último tercio del siglo XX. Nació como contestación a lo que desde ese movimiento definen como «apropiación masculina de la agricultura y de la reproducción» ( es decir, de la fertilidad de la tierra y de la fecundidad de la mujer ), lo cual consideran una consecuencia del desarrollismo occidental de tipo patriarcal y economicista. Según el ecofeminismo, dicha apropiación se habría traducido en dos efectos perniciosos: la sobreexplotación de la tierra y la mercantilización de la sexualidad femenina. Para evitarlo, al desarrollismo occidental de corte patriarcal, capitalista y científico, algunas pensadoras oponen el desarrollo indígena matriarcal, sostenible y respetuoso con el medio ambiente. Para este movimiento, la modernización según el modelo occidental no sólo no sería aplicable de forma universal a todas las sociedades (pues no respeta ni su biodiversidad ni su acervo cultural), sino que por supuesto tampoco serían aplicables las mismas premisas economicistas en un contexto de superación de la desigualdad sexual.

INTRODUCCIÓN

En la época actual están surgiendo numerosas inquietudes, tanto en las pacientes como en profesionales, en el día a día de nuestras maternidades. El uso de la anestesia epidural en las parturientas es un aspecto sobre el que aún no existe una opinión definida. Nuevas corrientes han puesto de relieve una gran brecha entre dos facciones contrarias.

En los últimos años se pensaba que “ parir con dolor no tenía ningún sentido si lo podías evitar ”, se consideraba un avance de la mujer en un contexto de lucha de género, un derecho adquirido e irrenunciable y no poder acceder a la técnica era un agravio inconcebible ( recordar movimientos por su implantación en hospitales pequeños ). Actualmente con la creciente igualdad de género y los postulados del ecofeminismo se ha alimentado el espíritu crítico de la mujer a la hora de parir. La mujer, al menos en principio, quiere participar de su parto, tomar decisiones, valorar beneficios y perjuicios,… Este hecho ha colocado a la epidural, como técnica electiva que es, en el centro del debate y arma arrojadiza de una y otra facción.

Respecto al ámbito legal en el parto se sabe que el dolor en el parto por no uso de la anestesia epidural o su mala colocación han suscitado más de una reclamación.

Por todos estos motivos, en esta revisión bibliográfica intentamos aportar luz sobre el tema, a toda persona interesada, en especial al personal sanitario. Nuestros principales objetivos fueron:

– Conocer la técnica: sus ventajas y desventajas, riesgos y beneficios y su influencia en la evolución y desarrollo del parto, en la posterior lactancia…
– Conocer, delimitar y analizar los dos paradigmas de pensamiento actuales sobre el tema. Así como la literatura existente al respecto.
– Fomentar el pensamiento crítico para poder formar una opinión propia sobre el tema.

METODOLOGÍA

Para la ejecución de este trabajo hemos realizado una amplia revisión bibliográfica de la literatura más actual publicada sobre anestesia epidural y el parto. Para ello hemos buscado en las más importantes bases de datos disponibles tanto de enfermería como de medicina. Las bases de datos más utilizadas han sido PubMed ( Medline ), Science Direct, Scirus, RDN, Google Académico, Cuiden, Dialnet y ENFISPO. También hemos conseguido información del catálogo de la Universidad de Zaragoza y de otras fuentes de Internet.

Los descriptores utilizados para nuestra búsqueda fueron: Epidural, Parto, Distocia, Lactancia Materna, Ecofeminismo, Cesárea, Episiotomía.

RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA

Como dice Fernández1 el dolor de parto es un dolor agudo, de inicio y final bien definido y de una gran variabilidad individual. La aparición del dolor va ligada a la aparición de las contracciones uterinas y a los cambios de las estructuras distensibles del canal de parto. Por lo tanto las características del dolor varían a medida que avanza el parto, distinguiéndose tres tipos de dolor según el estadio de parto: Dolor visceral primario, Dolor somático profundo-visceral secundario y Dolor somático superficial.

El dolor de parto presenta tres tipos de patrones diferentes: Dolor abdominal y en la región lumbar asociado a las contracciones y dolor continúo en la región inferior de la espalda.

Los dos primeros son de intensidad variable a medida que progresa el parto y el último es de mayor intensidad sin grandes cambios a lo largo del parto.
Melzack y cols.2,3 afirman en sus estudios sobre el dolor de parto en primíparas y multíparas que: alrededor del 60% de las primíparas y del 36% de las multíparas experimentan un dolor severo, muy severo o intolerable.

En lo que refiere al estudio de esos métodos alternativos de analgesia Smith y cols4 (revisión Cochrane) sostienen que la acupuntura puede ser beneficiosa para el manejo del dolor durante el trabajo de parto. Sin embargo, pocos tratamientos con ésta han sido sometidos a estudios realmente científicos y el número de mujeres estudiadas es escaso.

Gran número de investigadores médicos se alinean con el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología5 cuando afirma que el dolor del parto constituye per sé una clara indicación para el empleo de técnicas peridurales en la gestante, más allá de cualquier consideración de tipo médico.

Por el contrario algunos detractores de esta práctica afirman que el parto debería ser un proceso indoloro. Fue el avance de la cultura lo que lo convirtió en doloroso ya que para las mujeres de razas primitivas el dolor no existía.

Actualmente estas teóricas abogan por procedimientos naturales para abordar el dolor. Es el caso de Castillo6 que afirma que la producción de endorfinas se favorece cuidando al máximo las condiciones en que transcurre el parto y evitando todo lo que pueda producir estrés. Debiéndose recurrir a formas inocuas y agradables de amortiguar el dolor: cambiar de postura, baño de agua caliente, masaje en la zona lumbar, masaje de pies, sentarse en pelota de goma…

Otra postura radicalmente diferente del dolor del parto es la que defiende Rodrigañez et al.7 cuando nos dice que, si existe el deseo de la mujer, el parto es una gran excitación sexual. Afirmando así que no hay dolor alguno, todo es placer por la vida renovada.

En este punto la OMS tiene una postura claramente definida8  diciendo que se debe evitar el uso de medicación durante el trabajo de parto. Para el manejo del dolor recomienda usar preferiblemente métodos no farmacológicos, como la deambulación, el cambio de posición, masajes, relajación, respiración, acupuntura, y otros. En definitiva se debe evitar la analgesia epidural como un método de rutina para calmar el dolor.

Según Valerio y García9 el parto es un momento de riesgo porque se están produciendo numerosos cambios internos en el organismo del feto, y por ello se evita suministrar a la madre cualquier medicamento que pueda llegar de alguna manera al feto. Un bebé sedado tiene más dificultades de adaptación y esto puede provocarle algún problema. En la misma línea otros autores afirman que el uso de anestesia epidural en el parto puede producir un aumento en la duración de éste y de complicaciones como retención urinaria, fiebre materna, disminución de la contractilidad uterina o hipotensión10, así como de la instrumentación11  ( forceps, ventosas,… ) y de las cesáreas en nulíparas12.

Por el contrario también podemos encontrar estudios en los que se afirma que la duración del parto no aumenta ( si lo hace es de forma mínima )13 e incluso disminuye14 merced al efecto de la anestesia epidural sobre el metabolismo de la epinefrina. Así la ansiedad y las altas concentraciones periféricas del epinefrina endógena se han asociado a trabajos más largos y a índices más altos de fórceps, cesareas e hipoxemias fetales. De este modo bajar las concentraciones del epinefrina, con ayuda emocional o de la analgesia epidural, podría tener un efecto beneficioso.

Martinez Cagiao15  piensa que el aumento de los partos instrumentados cuando se administra una analgesia epidural es debido más a factores obstétricos ( nulíparas, peso fetal mayor o igual a 3500 g o una tendencia a acortar el trabajo sin presencia de sufrimiento fetal…) que a la analgesia en sí misma.
Respecto a la lactancia materna Riordan16 sostiene que la analgesia epidural afecta de diversas formas su instauración: disminuyendo el reflejo de succión en el RN, obstaculizando la lactancia temprana ( contacto precoz madre-RN,…), provocando partos más traumáticos ( ventosas, forceps,… ) que disminuyen las aptitudes de madre y bebé para la lactancia, etc.
Por el contrario otros investigadores afirman que la epidural no afecta a la lactancia e incluso la beneficia.

Este es el caso de Wang y cols.17  que defienden que las analgesias epidural continua durante el parto y postparto son efectivas y seguras en la disminución del dolor, mejoran el estado mental de la paciente y fomentan la lactancia materna ( la analgesia disminuye el nivel de catecolaminas y promueve la secreción de prolactina ).

Al hilo de lo anteriormente dicho, Halpern y cols.18 como conclusión de sus estudios afirman que en un hospital que promueve fuertemente la lactancia materna, el uso de la epidural en el parto no impide el éxito de dicha lactancia y, por lo tanto, recomiendan que los hospitales con baja tasa de amamantamiento en estas pacientes reexaminen sus políticas de cuidados postnatales.

Actualmente la mayoría de analgesias epidurales que se están realizando en nuestros hospitales impiden la deambulación de las pacientes. Respecto a la deshumanización del parto que este hecho puede suponer Chalmers, Mangiaterra y Porter 8, afirman que la restricción de la posición materna durante el trabajo de parto y el uso de sedantes /tranquilizantes de rutina formas de cuidado que deberían ser abandonadas.

Otros de los inconvenientes de la epidural es la política rígida de “nada por boca” de los anestesistas. Algunos  autores como Urrutia y cols.19 creen que la autorregulación de la ingesta disminuye el nivel de estrés y provee un sentimiento de autocontrol; siendo el ayuno en el trabajo de parto desaconsejable, y debiendo ser permitidos, al menos, el agua y los alimentos livianos.

DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES

En un tema sobre el que se ha escrito e investigado tanto resulta sorprendente la falta de un marco conceptual completo y sano. Nos llama la atención el sesgo y la aparente falta de rigor científico de algunos artículos. Otros estudios, generalmente de concepción biomédica, sí adquieren un aspecto científico y basado en la evidencia, sin embargo, sus criterios de inclusión y perfil de las participantes hacen muy dudosa la inferencia a la población general.

Por lo tanto, pensamos que se necesita mucha más investigación en este campo para formular un marco científico íntegro, basado en la evidencia, y clínicamente útil para la gestión de la analgesia durante el parto.

Últimamente, se observa una corriente que tiende a pensar que todo aquello que no es natural es antinatural, consecuentemente, malo. Desde nuestra práctica diaria, pensamos que esta visión un tanto soñadora del mundo natural no se corresponde totalmente con la realidad: la naturaleza no siempre favorece escenarios apacibles, como ejemplo el parto.

Para algunas mujeres es posible aguantar el dolor de parto apoyándose únicamente en sus recursos mientras que otras prefieren o necesitan la administración de analgésicos.

El modo en que cada mujer elija sobrellevar su dolor, durante su parto será la opción correcta para ella y su situación particular. Esto es perfectamente comprensible y natural debido a que la intensidad del dolor durante el trabajo de parto es impredecible e individual.

Partiendo de estas bases creemos que se debe realizar un esfuerzo tolerante tanto por un lado como por el otro. Los profesionales debemos reconocer que nuestra asistencia obstétrica actual presenta una serie de inconvenientes.

Es innegable que la mujer en el hospital ha perdido buena parte del protagonismo que le corresponde en su parto, medidas como la epidural ( recordar que limita mucho la movilidad de la mujer ) o la litotomía quizás no ayuden a su recuperación. Así mismo pensamos como Odent20 cuando señala que la necesidad humana de intimidad no se encuentra satisfecha en nuestros hospitales.

Sin perjuicio de la analgesia epidural creemos como Pérez21 que es necesario efectuar más investigaciones controladas sobre la efectividad de algunas técnicas ( inyecciones de agua estéril, inmersión en agua, acupuntura,… ). Si éstas u otras fueran efectivas incorporarlas a la cartera de servicios para su utilización solas o en combinación, incluida la epidural.

Enrique Ramón Arbués
Especialista en Enfermería Obstétrica y Ginecología / Matrona.
Hospital Materno-Infantil Miguel Servet de Zaragoza
ramonarbues@hotmail.com

Inés Díaz Bello
DUE Hospital Materno-Infantil Miguel Servet de Zaragoza

URL: http://tucuidas.laenfermeria.es/?p=596

Escrito por admin el 2 Jun 2007. Archivado bajo Artículos, Investigación, nº 3. Puedes seguir las respuestas de esta entrada por RSS 2.0. Están cerradas las respuestas por el momento, pero puedes dejar un trackback de tu propio sitio web.