Manejo de la trombosis venosa profunda y plan de cuidados

RESUMEN

La trombosis venosa profunda, es una enfermedad de presentación aguda y curso crónico, presenta una incidencia de alrededor del una trombosis venosa por cada mil habitantes, con complicaciones potencialmente graves como es el embolismo pulmonar.

El objetivo de este trabajo es unificar criterios en los cuidados enfermeros en la TVP, un personal de enfermería formado y especializado es fundamental para disminuir los riesgos para el paciente, el conocimiento respecto a los síntomas y factores de riesgo de la TVP por el enfermero es primordial en la detección precoz de esta alteración clínica, y en el seguimiento adecuado del paciente para evitar complicaciones.

La metodología se ha basado en la propia experiencia, la evidencia enfermera y en la revisión bibliográfica, realizando un plan de cuidados estandarizado, el cual se individualizará en cada caso asegurando que el paciente reciba una atención de enfermería de calidad requeridas para su situación fisiológica.

PALABRAS CLAVES
Trombosis venosa profunda, prevención, complicaciones, cuidados de enfermería, plan estandanderizado de cuidados.

INTRODUCCIÓN

La trombosis de venas profundas (TVP) consiste en la presencia de un coágulo dentro de una vena profunda. Suele localizarse en las extremidades inferiores, aunque también puede producirse en las superiores y en la pelvis. Los casos más graves son los que afectan la región superior del muslo y las venas ilíacas.

El 98% de las TVP se localizan en las extremidades inferiores y sólo un pequeño número lo hacen en las superiores, siendo las venas más frecuentemente afectadas: la safena, la femoral, las poplíteas y las venas de la pantorrilla.

Normalmente el trombo se disuelve en el torrente sanguíneo en unos diez días pero en el caso en que los trombos sean demasiado grandes o coexista factores de riesgos puede dar lugar a síndrome postrombótico, insuficiencia venosa crónica, e incluso desprenderse el trombo produciéndose embolismo y el consecuente riesgo vital.

Los émbolos arrastrados al corazón pueden alojarse en las arterias coronarias o en cualquier otro sitio, siendo los émbolos pulmonares los más frecuentes, los trombos localizados a nivel poplíteo son los que presentan mayor riesgo de producir embolismo pulmonar(un 50% embolizarán).

FISIOPATOLOGÍA

En 1856 Virchow (ver Tabla I), describió los mecanismos que producían la trombosis, hoy en día transcurrido más de 150 años, estos mecanismos continúan siendo tan válidos como entonces.

Estos tres factores pueden producir trombosis, en muchos casos se produce no solo la alteración de uno de estos tres factores sino que suelen aparecer combinaciones de los mismos.

El éxtasis de sangre
En la inmovilización, l a falta de acción de bombeo de los músculos de la pantorrilla puede precipitar la formación de trombos en las piernas.

Cuanto más prolongado es el período de inmovilización (p. ej., reposo en cama, anestesia, postoperatorio, escayola), más probable es la trombosis venosa, el flujo hacia adelante o anterógrado de la sangre venosa depende casi totalmente de la acción de los músculos de la pantorrilla.

Existen también factores predisponentes que endentecen el flujo sanguíneo como sucede en las compresiones del sistema venoso por estructuras externas.

Daño endotelial
El traumatismo de una vena puede provocar daño endotelial, con la consiguiente agregación de plaquetas y fibrina y la formación de un coágulo. La actividad fibrinolítica disminuye con el daño endotelial. La lesión puede deberse a manipulación de la vena, golpe, punción o introducción de soluciones irritantes en el vaso.

La mayor incidencia de trombosis de la vena subclavia durante los últimos años parece estar directamente relacionada con la mayor utilización de este vaso para el acceso venoso central.

La hipercoagulabilidad
La deshidratación, el uso de anticonceptivos orales, el tabaco, la supresión brusca de anticoagulantes y la anemia pueden desencadenar mecanismos que desequilibran la relación procoagulante/anticoagulante.

Existen causas congénitas que producen un desequilibrio del sistema anticoagulante y procoagulante, como es la disminución de anticoagulantes naturales (deficiencia de antitrombina, proteína C o proteína S). La existencia de ciertas sustancias en el torrente sanguíneo (homocisteína, lipoproteína a, células cancerosas cargadas de tromboplastina tisular, etc.) pueden también intervenir en este equilibrio. Manifestaciones clínicas:
. Dolor en una sola pierna.
. Edema en la pierna (signo físico más habitual).
. Aumento de la sensibilidad de la pierna afectada.
. Enrojecimiento de la piel.
. Sensación de pesadez.
. Aumento de la temperatura de la pantorrilla.
. Signo de homans(dolor en la pantorrilla a la dorsiflexión del pie)

Pruebas diagnosticas

Flebografía
Se administra por vía intravenosa una sustancia que se incorpora al trombo (fibrinógeno o uroquinasa) y la región se explora por RX. La captación aumentada de la sustancia radiactiva indica trombosis. Debido a las reacciones adversas (alergias, trombosis, necrosis, etc.), sólo se usa en el caso de que no se consiga el diagnostico por otras pruebas.

Ecografía-Doppler
El ultrasonido se utiliza para medir el flujo vascular.

Se coloca una sonda sobre las venas femoral y poplítea, la sonda dirige un haz de ultrasonido sobre las zonas afectadas, que se refleja en los eritrocitos circulantes del vaso, volviendo a la sonda. El cambio en la frecuencia del sonido relacionada con la velocidad de la circulación se denomina efecto Doppler. Es la técnica diagnostica de elección.

Examen D-dimero en la sangre.
El D-dimero es un producto de la degradación de la fibrina, se halla en la circulación tras la lisis de la misma. Es determinado mediante la técnica de Elisa, teniendo un valor predictivo positivo del 44%.

¿Cómo se trata?
El tratamiento de la trombosis venosa profunda está dirigido a evitar el desarrollo de un émbolo pulmonar y evitar su recurrencia.

Anticoagulación
El tratamiento estándar ha sido un medicamento anticoagulante denominado heparina que se administra a través de la vena, el cual produce anticoagulación y tratamiento del coágulo relativamente inmediatos.

Junto con la heparina, se suministra un medicamento oral denominado warfarina; dado que ésta última por lo general toma varios días para alcanzar su efectividad (hasta cuando alcanza el nivel terapéutico), se continúa la heparina hasta cuando la warfarina es terapéutica durante al menos 24 horas. Luego se continua la warfarina por lo general durante aproximadamente seis meses y de al menos de doce meses en pacientes con TVP recurrente.

En casi todos los casos no se debe iniciar la warfarina hasta cuando no se haya comenzado con la heparina.

Debido a que la heparina se administra como una infusión intravenosa continua, requiere hospitalización; sin embargo, en algunas circunstancias, se pueden utilizar algunas formas de heparina más nuevas, conocidas como heparina de bajo peso molecular (Enoxaparina, Daltearina, Bemiparina, Nadroparina, Tinzaparina); esta heparina se puede suministrar mediante inyección una o dos veces al día y por lo tanto, puede acortar o eliminar la necesidad de hospitalización.

Es necesario controlar la aparición de efectos secundarios en los pacientes tratados con heparina (ver Tabla II).

Administración de fármacos fibrinolíticos
El objetivo es la disolución del trombo, para prevenir la destrucción de las válvulas venosas y el síndrome post-trombótico posterior.

Existen dos formas de aplicación: Trombolisis por vía sistémica y trombólisis regional mediante catéter que permite la inyección directa del fármaco dentro del trombo (más eficaz que el anterior).

Está indicado en TVP masivas, que ocasionen isquemia de la extremidad y en casos de embolismo pulmonar.

Aplicación de bombas de impulso venoso intermitente
Son bombas que producen ciclos de flujo sanguíneo venoso en las extremidades tienen su utilidad por contrarrestar el estasis sanguíneo, así como también por provocar un aumento local de fibrinolísis y la producción de prostaciclina por el endotelio, una sustancia que actúa evitando la agregación plaquetaria.

Tromboembolectomia
Extracción quirúrgica de los trombos, su indicación está limitada a pacientes con trombosis que produzca isquemia de la extremidad o embolismo pulmonar, en los que el tratamiento tromboebólico no ha sido eficaz.

Filtros de la vena cava inferior
Existen diversos tipos y formas y se implantan por vía percutánea a través de la vena yugular o de una de las dos venas femorales. Está indicado en:

. Tromboembolismo recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación.
. Complicaciones de la terapia anticoagulante
. Contraindicaciones para la terapia anticoagulante.

CUIDADOS DE ENFERMERIA AL PACIENTE CON TVP

La eficacia de los cuidados enfermeros van a venir determinados por la disminución de los signos y síntomas, el alivio del dolor, la disminución de la tumefacción y la ausencia de efectos secundarios del tratamiento anticoagulante.

Con el objeto de unificar criterios en los cuidados enfermeros en la TVP hemos realizado un plan de cuidados estandarizados, eligiendo la taxonomía Nanda para definir los diagnósticos de enfermería, la clasificicación de intervenciones y objetivos de la NIC y de la NOC, que deberá individualizarse mediante una valoración orientada a las necesidades de cada paciente ya que cada paciente es un individuo único e independiente, dicho plan de cuidados está recogido en el anexo Nº1. .

PREVENCIÓN

Se pueden prescribir anticoagulantes como medida preventiva para las personas de alto riesgo o personas que se someten a procedimientos quirúrgicos así como aquellas en que existen inmovilizaciones de extremidades por largo tiempo, a continuación vamos a detallar los métodos de la profilaxis de la TVP basados en métodos físicos:

Aplicación de un vendaje elástico de compresión gradual en las extremidades inferiores
Con este método se ha comprobado un aumento de la velocidad de la sangre en el sistema venoso profundo, así como un incremento de la cantidad de sangre proveniente del sistema venoso superficial al profundo.

Estos fenómenos se producen siempre que el vendaje que se aplique produzca una presión depresiva, más elevada a nivel del tobillo, menor en la pierna y muy baja en la raíz del muslo.
La compresión degresiva produce un efecto favorable a nivel de las válvulas venosas. Recomendable en pacientes que van a ser intervenidos quirúrgicamente.

La técnica y el material utilizado en el vendaje son primordiales en la realización de una compresión degresiva correcta (ver Tabla III).

Movilización del paciente
La medida más idónea para combatir la TVP es la movilización precoz del paciente, pero siempre que se realice de manera que el paciente ande de forma correcta (ver Tabla IV y Tabla V).

Elevación de las extremidades inferiores
Con esta medida se actúa disminuyendo la capacidad de reservorio de las venas, tanto la existente en las piernas como en los muslos en las piernas, su valor es aditivo a todos los otros métodos físicos propuestos.

Medias
Las medias de compresión elásticas pueden utilizarse para estimular el flujo sanguíneo en las venas por medio de la aplicación de presión.Estas medias están especialmente diseñadas para que se aplique una presión diferente en cada área de la pierna.La presión es más firme en el tobillo y se reduce gradualmente hacia arriba. Llevar medias supone un ligero riesgo de que si son demasiado tirantes puede disminuir el flujo sanguíneo a la piel, por lo que es importante que sean de la talla adecuada (ver Tabla VI).

CONCLUSIONES

La TVP es un grave problema sanitario y la prevención primaria constituye un objetivo de enfermería importante. Muchos pacientes en todas las áreas del hospital y en el contexto ambulatorio presentan riesgo de TVP.

El personal de enfermería debe saber qué factores suponen un riesgo de TVP y aplicar medidas para disminuirlo. Por tanto es necesario realizar una valoración cuidadosa del paciente, para la elaboración de un plan de cuidados de enfermería orientado a tratar los principales problemas que pueden presentarse en la TVP, como es el dolor relacionado con el edema tisular y la obstrucción del flujo sanguíneo, la ansiedad y la falta de conocimiento de la enfermedad así como la prevención de las posibles complicaciones de la TVP, como son la hemorragia por anticoagulación, el síndrome postrombótico y el embolismo pulmonar.

El papel de la enfermera en el tratamiento de la TVP, es dar al paciente unos cuidados de calidad, realizando observaciones precisas, brindando a nuestros pacientes/clientes/usuarios la seguridad que ellos merecen alcanzando por otro lado la mayor excelencia en nuestro desempeño profesional.

ANEXO Nº1

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS EN LA TVP

Diagnósticos de enfermería:
• 00085 Deterioro de la movilidad física
Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.
Factores relacionados:
.Malestar o dolor.
.Prescripción de restricción de movimiento.
NOC: Clasificación de resultados de enfermería
0208 Nivel de movilidad
Definición: capacidad para moverse con resolución.
Escala: Dependiente no participa / Requiere ayuda personal y de dispositivos / Ayuda personal / Independiente con ayuda de dispositivos / Completamente independiente (c)
Indicadores:
020801 Mantenimiento del equilibrio
020802 Mantenimiento de la posición corporal 020806 Deambulación: camina.
1811 Conocimiento, actividad prescrita.
Definición: magnitud de la comprensión trasmitida sobre la actividad y el ejercicio prescrito.
Escala: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso (i)
Indicadores:
181101 Descripción de la actividad prescrita

181104 Descripción de las restricciones de la actividad
181111 Descripción de un programa de ejercicio realista
NIC: Clasificicación de intervenciones de enfermería.
1801 Ayuda con los autocuidados: baño/higiene

Definición: Ayudar al paciente a realizar la higiene personal.
– Proporcionar los objetos personales deseados (desodorante, cepillo de dientes y jabón de baño).
– Facilitar que el paciente se cepille los dientes, si es el caso.
– Facilitar que el paciente se bañe él mismo, si procede.
– Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir los autocuidado.
1802 Ayuda con los autocuidados: vestir/arreglo personal
Definición: Ayudar a un paciente con las ropas y el maquillaje.
1803 Ayuda con los autos cuidados: alimentación
Definición: Ayudar a una persona a comer.
1804 Ayuda con los autocuidados: aseo
Definición: ayudar a otra persona en las eliminaciones.
5612 Enseñaza: actividad/ejercicio prescrito
Definición: Preparar a un paciente para que consiga y/o mantenga el nivel de actividad prescrito.
– Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad / ejercicio prescrito, del paciente.
– Informar al paciente del propósito y los beneficios de la actividad / ejercicio prescrito.
– Enseñar al paciente a realizar la actividad / ejercicio prescrito.
– Ayudar al paciente a incorporar la actividad / ejercicio en la rutina diaria / estilo de vida.
– Ayudar al paciente a alternar correctamente los periodos de descanso y actividad.
– Reforzar la información proporcionada por otros miembros del equipo de cuidados, según corresponda.
– Incluir a la familia / ser querido, si resulta apropiado.

• 00126 Conocimiento deficiente
Definición: Carencia o deficiencia de información cognitiva relacionada con un tema específico.
NOC: Clasificación de las intervenciones de enfermería.
1813 Conocimiento régimen terapéutico.
Definición: grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico
Escala: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial / Extenso (i)
Indicadores:
181301 Descripción de la justificación del régimen terapéutico
181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual.
NIC: Intervenciones de enfermería

5616 Enseñaza: medicamentos prescritos.
Definición: Preparación de un paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos, y observar sus efectos.
– Informar al paciente tanto del nombre genérico como del comercial de cada medicamento.
– Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
– Instruir al paciente acerca de la dosis, vía de administración y duración de los efectos de cada medicamento.
– Instruir al paciente acerca de la administración / aplicación de cada medicamento.
– Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
– Instruir al paciente acerca de los posibles efectos secundarios adversos de cada medicamento.
– Enseñar al paciente a aliviar / prevenir ciertos efectos secundarios, si es el caso.
– Instruir al paciente acerca de la eliminación adecuada de las agujas y jeringas en casa, y dónde deshacerse de los recipientes de objetos afilados en la comunidad.
– Proporcionar información escrita al paciente acerca de la acción, propósito, efectos secundarios, etc., de los medicamentos.
– Instruir al paciente sobre como conseguir las prescripciones, si procede.

• 00132 Dolor agudo
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o descrita en tales términos (Internacional Asociación for the Study of Pain), inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de seis meses.
NOC: Clasificación de resultados
1605 Control del dolor
Definición: acciones personales para controlar el dolor.
Escala: Manifestada: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente (m)
Indicadores:
160503 Utiliza medidas preventivas 160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas 160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda
NIC: Intervenciones de enfermería
1400 Manejo del dolor.
Definición: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
– Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición / duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
– Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
– Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
– Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognoscitiva, humor, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
– Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
– Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).
– Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológica, no farmacológica e interpersonal) que facilite el alivio del dolor, si procede.
– Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
– Notificar al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituyen un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.
– Monitorizar el grado de satisfacción del paciente con el control del dolor a intervalos especificados.
00146 Ansiedad
Sensación de malestar o amenaza acompañada de una respuesta autonómica (cuyo origen con frecuencia es desconocido para el individuo); sentimiento de aprensión causado por la anticipación de un peligro. Es una señal de alerta que advierte de un peligro inminente y permite al individuo tomar medidas para afrontarlo.
Relacionados con:
– Cambio de estado de salud.

NOC: Clasificación de resultados de enfermería
1402 Control de la ansiedad
Definición: acciones personales para eliminar o reducir sentimientos de aprensión y tensión por una fuente no identificable.
Escala: Manifestado: Nunca / Raramente / En ocasiones / Con frecuencia / Constantemente (m)
Indicadores:
140201 Monitoriza la intensidad de la ansiedad 140202 Elimina precursores de la ansiedad
140204 Busca información para reducir la ansiedad
NIC: Intervenciones de enfermería
5820 Disminución de la ansiedad
Definición. Minimizar la aprensión, temor, presagios relacionados con una fuente no identificada de peligro por adelantado.
– Utilizar un enfoque sereno que dé seguridad.
– Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
– Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
– Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
– Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
– Escuchar con atención.
– Crear un ambiente que facilite la confianza.
– Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
– Establecer actividades recreativas encaminadas a la reducción de tensiones.
– Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.

• 00161 Disposición para mejorar los conocimientos
Definición: La presencia o adquisición de información cognitiva sobre un tema específico es suficiente para alcanzar los objetivos relacionados con la salud, y puede ser reforzada.
NOC: Clasificación de resultados de enfermería
1813 Conocimiento régimen terapéutico
Definición: grado de comprensión transmitido sobre el régimen terapéutico específico.
Escala: Ninguno / Escaso / Moderado / Sustancial /
181306 Descripción de la medicación prescrita 181311 Ejecución de las técnicas de auto monitorización
181312 Ejecución del procedimiento terapéutico
NIC: Intervenciones de enfermería
5602 Enseñaza proceso de enfermedad
Definición: Ayudar al paciente a comprender la información relacionada con un proceso de enfermedad específico.
Actividades:
– Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente relacionado con el proceso de enfermedad específico.
– Explicar la fisiopatología de la enfermedad y su relación con la anatomía y fisiología, según cada caso.
– Describir los signos y síntomas comunes de la enfermedad, si procede.
– Describir el proceso de la enfermedad, si procede.
– Identificar las etiologías posibles, si procede.
– Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad, si procede.
– Proporcionar información a la familia / ser querido acerca de los progresos del paciente, según proceda.
– Proporcionar información acerca de las medidas de diagnóstico disponibles, según resulte adecuado.
– Comentar los cambios en el estilo de vida que puedan ser necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el proceso de enfermedad.
– Discutir las opciones de terapia / tratamiento.
– Describir el fundamento de las recomendaciones de control / terapia / tratamiento.
– Animar al paciente a explorar opciones / conseguir una segunda opinión, si procede o se indique.
– Describir las posibles complicaciones crónicas, si procede.
– Instruir al paciente sobre las medidas para prevenir / minimizar los efectos secundarios de la enfermedad, si procede.
– Enseñar al paciente medidas para controlar / minimizar síntomas, si procede.
– Explorar recursos / apoyo posibles, según cada caso.
– Remitir al paciente a los centros / grupos de apoyo comunitarios locales, si se considera oportuno.
– Instruir al paciente sobre cuales son los signos y síntomas de los que debe informarse al cuidador, si procede.
– Proporcionar el número de teléfono al que llamar si surgen complicaciones.
– Reforzar la información suministrada por los otros miembros del equipo de cuidados, si procede.
7370 Planificación al alta
Definición: Preparación para trasladar al paciente desde un nivel de cuidados a otro dentro o fuera del centro de cuidados actual.
– Ayudar al paciente / familia / ser querido a preparar el alta.
– Colaborar con el médico, paciente / familia / ser querido y demás miembros del equipo sanitario en la planificación de la continuidad de cuidados.
– Coordinar los esfuerzos de distintos profesionales sanitarios para asegurar un alta oportuna.
– Identificar la comprensión de los conocimientos o habilidades necesarios por parte del paciente y del cuidador principal para poner en práctica después del alta.
– Identificar lo que debe aprender el paciente para los cuidados posteriores al alta.
– Observar si todo está listo para el alta.
– Comunicar al paciente los planes de alta, si procede.
– Registrar los planes respecto del alta del paciente en el gráfico.
– Formular un plan de mantenimiento para el seguimiento posterior al alta.
– Ayudar al paciente / familia / ser querido en la planificación de los ambientes de apoyo necesarios para proveer los cuidados fuera del hospital.
– Desarrollar un plan que considere las necesidades de cuidado sociales y económicas, del paciente.
– Disponer la evaluación posterior al alta, cuando sea posible.
– Fomentar los cuidados de sí mismo.
– Establecer el alta al siguiente nivel de cuidados.
– Buscar el apoyo de un cuidador, si procede.
– Discutir los recursos económicos y, si fuera necesario, disponer de cuidados después del alta.
– Coordinar las derivaciones relevantes para la vinculación entre los cuidadores.

COMPLICACIONES POSIBLES

NIC: Intervenciones de enfermería
4104 Cuidados del embolismo periférico
Definición: limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o está en situación de riesgo de sufrir oclusión de la articulación periférica.
Actividades:
– Realizar una valoración exhaustiva de la circulación periférica (comprobación del pulso periférico, edema, color y temperatura de las extremidades).
– Comprobar si hay signo de Homan.
– Administrar medicación anticoagulante, si procede.
– Controlar el tiempo de protombina (PT) del paciente y el tiempo de tombroplastina (PTT).
– Recomendar al paciente que no se masajee la zona afectada.
– Observar si se producen efectos secundarios por la medicación anticoagulante.
– Observar si se producen signos de hemorragia.
4106 Cuidados del embolismo pulmonar
Definición: limitación de complicaciones en un paciente que experimenta o está en situación de riesgo de sufrir oclusión de la circulación pulmonar.
Actividades:
– Evaluar el dolor toráxico (intensidad, radiación, duración, y factores de intensificación o alivio).
– Auscultar sonidos pulmonares para ver si aparece crepitaciones u otros sonidos adventicios.
– Observar el esquema respiratorio por si aparece dificultad respiratoria.
– Observar si hay síntomas de insuficiencia respiratoria (niveles de PaO2 bajos, PaCO2 elevados y fatiga muscular)
– Favorecer una buena ventilación (incentivar espirometría, tos y respiración profunda cada 2 horas)
– Observar si se producen efectos secundarios por los medicamentos anticoagulante, si procede.

3590 Vigilancia de la piel
Definición: Recogida y análisis de datos del paciente con el propósito de mantener la integridad de la piel y de las membranas mucosas.
Actividades
– Observar su color, calor, pulso, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades.
– Observar si hay enrojecimiento, calor extremo o drenaje en la piel y membranas mucosas.
– Observar si hay enrojecimiento y pérdida de la integridad de la piel.
– Observar si hay fuentes de presión y fricción.
– Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel.
– Vigilar el color de la piel.
– Comprobar la temperatura de la piel.
– Tomar nota de los cambios en la piel y las membranas mucosas.
– Instaurar medidas para evitar mayor deterioro, si es necesario.
– Instruir al miembro de la familia cuidador acerca de los signos de pérdida de integridad de la piel, si procede.

REQUERIMIENTOS DIAGNÓSTICOS

NIC: Intervenciones de enfermería
4238 Flebotomía
Definición: Extracción de muestra de sangre de una vena sin canalizar.
Actividades:
– Mantener una técnica aséptica estricta.
– Mantener las precauciones universales.
– Solicitar al paciente que se esté quieto durante la venopunción.
– Extraer la aguja y ejercer presión sobre la zona de punción.
– Aplicar vendaje si procede.
– Identificar la muestra con los datos del paciente.
– Colocar las agujas en un contenedor a tal efecto.

REQUERIMIENTOS TERAPEUTICOS

NIC: Intervenciones de enfermería
2300 Administración de medicación
Definición: Preparar, administrar y evaluar la efectividad de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.
Actividades:
– Desarrollar la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
– Desarrollar y utilizar un ambiente que mejore la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
– Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
– Verificar la receta o la orden de medicación antes de administrar el fármaco.
– Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
– Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
– Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
– Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de medicación.
– Restringir la administración de medicamentos no etiquetados correctamente.
– Ayudar al paciente a tomar la medicación.
– Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
– Utilizar las órdenes, normas y procedimientos como guía del método adecuado de administración de medicamentos.
– Instruir al paciente y familia acerca de las acciones y efectos adversos esperados de la medicación.
– Registrar la administración de la medicación y la capacidad de respuesta del paciente.
2317 Administración de medicación subcutánea
Actividades:
– Preparar correctamente la dosis.
– Elegir el lugar de la inyección adecuado y examinar si en la piel hay contusiones, edemas, lesiones o decoloración.
– Utilizar técnicas asépticas.
– Utilizar lugares abdominales al administrar heparina subcutánea.
– Introducir la aguja rápidamente en un ángulo de 45 a 90º en función del tamaño del paciente.
– Aplicar una presión suave el sitio, evitando masajear.
– Controlar si se produce los efectos esperados o adversos de la medicación.
– Educar al paciente, a los miembros de la familia en la técnica de inyección.
– Documentar la administración de la medicación y la respuesta del paciente, deacuerdo con el protocolo de la institución.

Ruth Toledano Blanco
D.E. de quirófano de cirugía vascular del Hospital Juan Ramón Jiménez de Huelva.

BIBLIOGRAFÍA

1. Urden S. Lough. Cuidados Intensivos en Enfermería 2a edición. Madrid: Harcourt Bruce. 1998. p.215.
2. Mosquera JM, Galdos P. Farmacología Clínica para Enfermería 3a. edición. Madrid: Mc Graw Hill. 2001. p.201.
3. Ruiz GJ. Fundamentos de Hematología. Primera edición. Buenos Aires: ED. Panamericana. 2003 p.237.
4. NANDA internacional.”Diagnósticos Enfermeros” definición y clasificaciones, ED Elsevier.2005-2006.
5. Clasificación de Resultados de enfermería (NOC).Ed.Elsevier.Proyecto de resultados lowa.EditorasSue Morread, Marion Jonson, Merodean Mass.
6. Clasificación Intervenciones de enfermería/(NIC).Cuarta edición.Editoras Joanne Mccloskey dochterman, Gloria M. Bulechek.
7. Gabriel Botella F, Labiós Gómez M, Brasó Aznar JV. Trombosis venosa profunda: presente y futuro. Med Clin 2000; 114: 584-596.
8. Rocha E, Panizo C, Lecumberri R. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa. Med Clin (Barc) 2000; 115: 224-235.
9. Ramsey PG, Larson EB. Manual de Terapéutica Médica . Editorial Interamericana. Segunda Edición. 1995. 50.
10. Rocha E, Panizo C, Lecumberri R. Tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa Med Clin (Barc) 2000; 115:224-265

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