Uso de la vía subcutánea

RESUMEN La utilización de la vía subcutánea tiene unas características determinadas que la hacen indicadas en el tratamiento sintomático de los pacientes en situación terminal y fundamentalmente en la fase de agonía. Favorece el cuidado del paciente en su domicilio ya que es de fácil colocación y manejo tanto para los sanitarios como para los cuidadores y familiares. Es cómodo para el paciente, nada dolorosa y sin apenas complicaciones, pudiéndose administrar distintos fármacos e incluso permite la hidratación del paciente mediante la administración de sueros. La vía subcutánea para la administración de fármacos se puede utilizar de dos maneras: continua o intermitente. Ambas formas de administración son igualmente seguras y fáciles de realizar y la técnica de utilización es la misma. PALABRAS CLAVE Vía subcutánea, hipodermoclisis, infusión continua, infusión intermintente.

VENTAJAS DE LA VIA SUBCUTÁNEA

• Es una técnica poco agresiva.
• No precisa hospitalización, y permite gran autonomía al paciente.
• Es de muy fácil utilización.
• Tiene menos efectos secundarios que la vía intravenosa.
• Evita inyecciones frecuentes.
• Es más cómoda para los pacientes.

La administración subcutánea de opioides logra la misma analgesia que la conseguida por vía intravenosa, produciendo menos toxicidad. En el caso de pacientes agónicos la vía subcutánea es menos molesta y más cómoda incluso que la vía rectal, tanto para el enfermo como para el equipo de enfermería ya que la administración rectal exige cambiar de postura al enfermo.

INDICACIONES

• Incapacidad para tragar por disfagia, cáncer oral, coma…
• Obstrucción intestinal.
• Náuseas y vómitos.
• Situación de agonía.
• Debilidad severa.
• Confusión.
• Necesidad de sedar al enfermo.
• Intolerancia de narcóticos por vía oral y espinal.
• Enfermos que requieren grandes dosis de opiodes orales, incómodos para tragar.

BASES FARMACOLÓGICAS DE LA VIA SUBCUTÁNEA

La administración por vía subcutánea evita, como el resto de las vías parenterales, el metabolismo hepático.

La vascularización del espacio subcutáneo permite una absorción similar a la de la administración intramuscular.

Los factores que influyen en la absorción de fármacos por vía subcutánea son:
• La superficie a la que se expone el fármaco; a mayor superficie, mayor absorción.
• Volumen de la solución inyectada.
• Concentración del fármaco.
• Peso molecular; las moléculas más grandes tienen una absorción más lenta.
• La actividad muscular modifica el flujo sanguíneo y linfático, y procesos patológicos como la insuficiencia cardiaca modifican la velocidad de absorción.
• En cuanto a la región anatómica y las condiciones de los tejidos importantes, el flujo sanguíneo de los músculos es variable y la absorción puede variar según el sitio dónde los fármacos son inyectados (por ejemplo, si hay fibrosis, cicatrices, etc). Por ello se deben elegir zonas con integridad de la piel.

HIPODERMOCLISIS

Es la administración subcutánea de un gran volumen de líquido; se infunden una media de 500 a 1500 ml/día.

La hipodermoclisis se facilita si se añade hialuronidasa; enzima que hidroliza el ácido hialurónico de la barrera intersticial, provoca su ruptura temporal permitiendo una rápida difusión y absorción de los fluidos. Para la hidratación subcutánea se debe usar suero fisiológico al 0.9%, o bien, dextrosa con electrolitos para convertirla en isotónica ya que la dextrosa sola daña los tejidos. Cuando una solución contiene dextrosa con o sin hialuronidasa y es administrada por hipodermoclisis, atrapa fluidos del líquido adyacente al sitio de inyección. Este efecto puede durar horas causando dolor al enfermo, esto se evita usando dextrosa con electrolitos.

FÁRMACOS QUE SE PUEDEN USAR POR VIA SUBCUTÁNEA

Los más frecuentemente utilizados son: morfina, haloperidol, N-butilbromuro de hioscina, midazolam, metadona y tramadol. También pueden usarse la metoclopramida, ondasentrón, fenobarbital, octeótrida, dexametasona y ketorolaco. Los dos últimos; la dexametasona y el ketorolaco nunca en infusión continua y tampoco en combinación, se deben administrar en una palomilla independiente y en administración intermitente o en bolos.

Algunos de los más utilizados son:
• N-butilbromuro de hioscina para cólicos intestinales y en prevención y tratamiento de estertores premortem.
• Morfina para control de dolor y disnea.
• Midazolam; benzodiacepina hidrosoluble con poder sedante, con buena absorción. Para agitación, intranquilidad, y en combinación con la morfina para crisis de disnea.

Esta contraindicado por vía subcutánea el diacepam por la grave intolerancia local que posee.

Son fármacos con poca tolerancia subcutánea, pero de gran uso: Metadona (provoca una reacción local intensa), metoclopramida, clorpromazina, dexametasona, fenotiacina, etc.

Combinación de fármacos: Se pueden realizar combinaciones de dos, tres y hasta cuatro fármacos distintos. Cuanto mayor es el número de fármacos en combinación, mayor es el riesgo de precipitación.

Dos fármacos:
• Hioscina + midazolam.
• Metoclopramida + haloperidol.
• Hioscina + haloperidol.
• Tramadol + haloperidol.
• Metoclopramida + hioscina.

Tres fármacos:
• Midazolam + hioscina + metoclopramida.
• Midazolam + tramadol + metoclopramida.
• Midazolam + tramadol + hioscina.

Cuatro fármacos: La morfina no precipita con ninguna combinación. Pero nunca se administrará con el tramadol que es analgésico del segundo escalón.
• Morfina + midazolam + haloperidol + hioscina.
• Morfina + midazolam + haloperidol + metoclopramida.

Para diluir los fármacos es preferible usar suero salino por su isotonicidad.

SIGNOS O SÍNTOMAS DE INTOLERANCIA LOCAL

Los signos más frecuentes de toxicidad local son: eritema, inflamación, dolor y fuga. Twycross, sugiere el uso de hidrocortisona mezclado en a solución para la prevención y tratamiento de la inflamación local.

CUIDADOS DE ENFERMERIA

Sitio de punción: La punción subcutánea puede realizarse teóricamente en cualquier zona del cuerpo donde exista tejido subcutáneo.

Las zonas de preferencia son, la parte anterior del tórax ( zona infraclavicular ), y la parte antero-externa de los brazos (deltoides). No se aconsejan los cuadrantes abdominales superiores, ni los muslos por ser más incómodos y dolorosos para el paciente y de peor acceso y control para el personal de enfermería.

Se debe elegir una zona que no tenga rojeces, inflamaciones, heridas, edemas y por supuesto que no esté dentro del campo de irradiación de radioterapia.

Técnica de punción:
• Utilizar palomilla del 21 G. ó 23 G. Si se van a administrar sueros, usar mejor la 23 G. Estudios realizados con agujas de Teflón no han aportado ninguna ventaja en la tolerancia o duración del punto de infusión.
• Desinfectar la zona elegida.
• Pellizcar la piel de la zona elegida con la mano no dominante.
• Insertar la aguja rápidamente, con un solo movimiento, con el bisel hacia arriba y en un ángulo de 45 º.
• Soltar la piel del enfermo.
• Fijar la palomilla con esparadrapo, preferiblemente transparente y colocar sobre ella apósitos adhesivos transparentes (Op-Site, Tegaderm…o similares) para controlar mejor la zona de punción.

Ritmo de infusión: Se ha llegado a administrar sueros a velocidad de 80 ml/h.

Duración del sitio de punción: La duración del sitio de punción no está en relación con la edad, sexo, dosis, ritmo de infusión, tipo de fármaco empleado o lugar de la punción. Según distintos autores, la duración varía entre un día y tres semanas. Algunos autores recomiendan un cambio de sitio semanal, así lo realizamos en nuestra unidad, otros aconsejan cada dos-tres días, aunque puede permanecer la palomilla periodos más largos. Otros protocolos mantienen la palomilla hasta que aparecen signos o síntomas de intolerancia local.

La administración subcutánea de fármacos se puede realizar de forma intermitente (en bolus), no es necesario heparinizar la palomilla, pero hay que tener en cuenta el volumen muerto del tubo de la palomilla y por ello se debe lavar el mismo con 0,5 cc. de suero fisiológico una vez que se administre el bolo de medicación. No hay que inyectar bolos superiores a 2 cc. y administrados lentamente.

Para la administración subcutánea continua, se dispones de: bombas peristálticas, bombas de jeringa y los infusores elastoméricos. Estos últimos son los más utilizados en nuestra unidad por su fácil manejo, poco peso y comodidad para el paciente y familia. Los hay de distintas capacidades y velocidades de infusión, desde infusores de 24 horas, hasta de 7 días del alto y bajo flujo.

Marisa de la Rica Escuín
D.U.E. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (E.S.A.D.)
Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.

BIBLIOGRAFÍA

– López Imedio, E: Enfermería en Cuidados Paliativos. Ed. Médica Panamericana. Madrid. 1998. – Caraceni, A. Spoldi, E. De Conno, F: La infusión subcutánea para el tratamiento del dolor y otros síntomas en el paciente con cáncer avanzado. Pharmacia Deltec. Barcelona. 1991. – Dickman, A. Scheneider, J: The syringe driver continous subcutaneous infusions in palliative care. Oxford University Press. Oxford 2004. – Twycross, R: Palliative care formulary. Oxford Radcliffe Medical Pres. Oxford. 1998. – Hospital General Gregorio Marañón. Manual de procedimientos de Enfermería. Madrid. 1995. – Shwartzman, P. Bonneh, D: Local skin irritation in the curse of subcutaneous morphine infusion, a challenge. Journal of Palliative Care. 10:1/1994. 44-45.1 – Web´s de interes: http://www.epec.net http://www.guideline.gov/ http://www.hospicecare.com/manual/IAHPCmanual.htm http://www.palliativedrugs.org http://www.secpal.com/guiacp/index.php http://www.seom.org/es/socios-y-profesionales/enlaces

URL: http://tucuidas.laenfermeria.es/?p=870

Escrito por admin el 8 Mar 2010. Archivado bajo Artículos, Cuidados Paliativos, Investigación, nº 7. Puedes seguir las respuestas de esta entrada por RSS 2.0. Están cerradas las respuestas por el momento, pero puedes dejar un trackback de tu propio sitio web.