Deshidratación e Hipodermoclisis en el paciente oncológico terminal

INTRODUCCIÓN

La disminución de la ingesta oral es una complicación frecuente en pacientes oncológicos en situación terminal y es el resultado de varias causas: anorexia, odinofagia, lesiones en la cavidad oral, disfagia, náuseas y vómitos, vaciado gástrico lento, alteración en el gusto, obstrucción intestinal, trastornos cognitivos y/o alteración del estado anímico.

Cuando la ingesta oral no es suficiente para mantener una hidratación adecuada, la gran mayoría de los pacientes terminales reciben hidratación parenteral en el sistema hospitalario tradicional.

Todas las complicaciones de la deshidratación pueden ser minimizadas o incluso revertidas con el mantenimiento de una adecuada hidratación.

Cuando se decide hidratar a un paciente, se dispone de varias opciones y vías (intravenosa, enteral, proctoclisis y la vía subcutánea). En los últimos años, la hipodermoclisis ha sido desarrollada de forma interesante y favoreciendo el tratamiento en domicilio del paciente en las últimas fases de la enfermedad.

PALABRAS CLAVE
Deshidratación, cáncer, hipodermoclisis.

DESHIDRATACIÓN EN EL PACIENTE TERMINAL

La deshidratación tiene unas características concretas y especiales en el paciente oncológico avanzado.

Se puede definir la deshidratación terminal como una alteración producida por la depleción de sodio y agua que acontece en los últimos días de vida, debido a la falta de interés o imposibilidad de ingerir alimentos o líquidos.

Su manejo plantea siempre controversia entre la necesidad o no de tomar medidas activas para tratarla. Es difícil determinar hasta que punto la deshidratación afecta a la calidad de vida y confort de los pacientes.

Sin embargo, no hay que olvidar la frecuencia elevada de síntomas atribuidos a la deshidratación: astenia, sequedad de boca, somnolencia, sed, disnea, confusión, ortostatismo, náuseas, cefalea, etc. Independientemente de su estado hidroelectrolítico.

Aunque se dispongan de medios técnicos no complejos, pero si molestos, para la reposición de líquidos (sueroterapia, sonda nasogástrica, hipodermoclisis, proctoclisis…) la decisión de hidratación debe ser siempre individualizada para cada paciente y situación, teniendo presentes cuales son las prioridades terapéuticas ante un enfermo en situación terminal; no pretender un aumento de la supervivencia sino la calidad de vida y el confort.

Mientras muchos pacientes terminales mueren confortablemente sin hidratación parenteral, hay autores que señalan la necesidad de que la decisión de hidratación debe ser individualizada, basada en la clínica, valorar ventajas y considerar los deseos del paciente y familiares. Según la bibliografía consultada, algunos autores establecen un algoritmo de toma de decisiones para la hidratación de un paciente oncológico avanzado:

Como se ve, es necesario tener en cuenta también a los familiares, ya que la deshidratación, la disminución de ingesta de líquidos y de alimentos genera gran ansiedad en el entorno del paciente; oir frases como “se le está dejando morir de sed” y exigir medidas activas de hidratación o de alimentación es algo bastante habitual.

Informar y explicar cuidadosamente a la familia que en la mayoría de ocasiones no es la falta de ingesta de alimentos o agua, la causa del deterioro del paciente, sino que ese deterioro es consecuencia directa de la enfermedad, forma parte de nuestro cometido, ya que la hidratación y la alimentación del paciente va a ser demandado con frecuencia aunque la familia conozca perfectamente el estado terminal de la enfermedad.

FISIOPATOLOGÍA de la deshidratación en pacientes oncológicos en situación de terminalidad
Los requerimientos de agua del paciente oncológico terminal son menores que en el individuo sano por varios factores:
• Disminución del peso corporal.
• Disminución de la eliminación de agua libre causada por la pérdida de peso y caquexia (estimulando la producción de ADH).
• Disminución de la pérdida de agua por disminución de la actividad física.

CLINICA

Son signos objetivos de deshidratación:
• Disminución de la turgencia de la piel.
• Sequedad de mucosas asociada a una reducción de la diuresis ( <1000cc) en ausencia de fallo renal previo y balance hídrico negativo.
• Presencia de ascitis o edemas importantes con disminución de diuresis por acúmulo de líquidos en el “tercer espacio” en pacientes que mantienen una adecuada ingesta de líquidos.
• Aumento de diuresis y creatinina y disminución del sodio urinario.
• Sequedad de boca, astenia, somnolencia e hipotensión postural.

Miller y Albright, hablaron de los beneficios de la deshidratación en el paciente terminal; se basaban en que la deshidratación provoca un aumento de las endorfinas endógenas circulantes y estas a su vez tenían un efecto analgésico-anestésico.

Otros autores, sin embargo, coinciden en que efectivamente la sed y la sequedad de boca son los síntomas que mayor malestar provocan a los pacientes deshidratados.

Además estos dos síntomas se ven aumentados por fármacos frecuentemente usados en estos pacientes como los opiáceos y anticolinérgicos, entre otros.

Un paciente con alto grado de deshidratación puede sufrir situaciones más complejas y multifactoriales como:
• Cuadro confusional agudo.
• Agitación
• La hipoperfusión tisular cerebral y la hipoperfusión renal que conduce a un fallo pre-renal originan, a su vez, un acúmulo de metabolitos de opioides en sangre responsables del cuadro de NIO (Neurotoxicidad inducida por opioides): sedación, mioclonías, crisis convulsivas e incluso un cuadro de delirio por deshidratación. En un estudio de Bruera,, E. y otros autores en 2005, se llegaba a la conclusión de que la hidratación mejoraba las alucinaciones, mioclonías y sedación; aunque la muestra de pacientes de dicho estudio era muy pequeña.
• Estreñimiento pertinaz.
• Aumento del riesgo de úlceras por presión.

No obstante, se debe tener en cuenta que con la rehidratación del paciente podemos provocar:
• Aumento de secreciones faríngeas y pulmonares que dan lugar a estertores, disnea y aumento de la incidencia del edema pulmonar.
• Acúmulo de líquidos periféricos, ocasionando edemas en miembros y ascitis.
• Aumento de secreciones gástricas y digestivas que pueden causar naúseas y vómitos.

HIPODERMOCLISIS

Además de la vía intravenosa, la hidratación enteral, la proctoclisis o administración rectal de fluidos, la hipodermoclisis es una alternativa importante a tener en cuenta en la hidratación del paciente en situación terminal.

El término hipodermoclisis (HDC), fue inicialmente usado para referirse a la infusión de fluidos en el tejido subcutáneo, sin embargo, la HDC ha sido usada no sólo para el reemplazamiento de fluidos, sino también como una alternativa para la administración de medicamentos en el control de síntomas.

Tuvo un gran uso en la práctica clínica durante la década de los 40 y 50, pero fue reemplazado por la infusión intravenosa y es raramente usada hoy en día en los hospitales de agudos, resultando que muchos médicos y enfermeras no están familiarizados con esta técnica efectiva y segura.

Ventajas de la HDC
• No es necesario localizar una vena, lo cual puede ser difícil en este tipo de pacientes.
• Técnica segura y con una baja incidencia de efectos secundarios; Escaso riesgo de trombosis y sangrado.
• Es fácil y cómoda de ser realizada en casa.
• Puede ser conectado y desconectado con facilidad permitiendo mayor movilidad del paciente.
• Las áreas del cuerpo elegidas para la hidratación pueden permanecer varios días, hasta siete. Aunque se recomienda la rotación del punto cada 4 o 5 días. Las razones más frecuentes de cambio son la escasa absorción, inflamación, hemorragia o equimosis.
• La infusión de líquidos se realiza por gravedad, no son necesarias las bombas de infusión.
• Es la alternativa más efectiva y simple después de la vía oral para la administración de medicamentos.

Desventajas de la HDC
La principal desventaja es, sin duda, el límite en el volumen de fluidos que pueden ser administrados.

Contraindicaciones
• Trombocitopenia severa
• Anasarca
• La no aceptación del paciente.

Tipos de Soluciones a administrar
La mayoría de los autores, recomiendan el uso de soluciones electrolíticas, como suero salino o 2/3 de dextrosa al 5% con 1/3 de suero salino.

Es importante tener en cuenta que en pacientes que presentan hipopotasemia, vómitos, diarrea, fístulas, etc, se puede agregar hasta 30 mEq/l de Cloruro Potásico a la solución a administrar sin que aparezcan manifestaciones de irritación local.

El volumen necesario puede establecerse mediante estimación de ingestas y pérdidas. El aporte mínimo se puede definir como la pérdida de orina diaria + 500cc para reemplazar las pérdidas insensibles. En la mayoría de los casos 1 litro /día permite una pérdida normal de orina y una hidratación adecuada.

Modos de administración y volumen de líquidos infundidos
La administración de líquidos puede ser realizada de tres maneras:
• Infusión continua durante 24 horas: 40 ml/h para 1 litro. Su inconveniente es que limita la movilidad.
o Para rehidratación: Solución fisiológica a 70 – 100 ml/ h.
o Para mantenimiento: Solución 1/3 salino normal + 2/3 dextrosa 5% a 40 – 80 ml/h.
• Hidratación nocturna de 12 horas: 80 ml/h para 1 litro. Es más conveniente tanto para el paciente como para la familia y es igualmente efectiva.
• Bolos de 500 ml dos o tres veces al día. Cada bolo de 500 ml puede ser infundido hasta en una hora.

Durante un tiempo, estas infusiones se han realizado acompañadas de dosis variables de hialuronidasa para facilitar la absorción. Recientes estudios realizados por Bruera E. Y Centeno, C. sugieren que no es necesaria su utilización de manera rutinaria, solamente en los casos con absorción difícil.

Puede que algunos pacientes sólo necesiten 1 litro 3 – 4 veces por semana, en lugar de diariamente. Volúmenes inferiores a un litro al día son suficientes para mantener la hidratación en los pacientes terminales.

La hidratación subcutánea en definitiva
• No es dolorosa
• Para hidratar, se debe escoger siempre la vía menos invasiva.
• Los cuidados de la boca son imprescindibles.
• 500 ml – 1000 ml / 24 horas de suero fisiológico son suficientes para controlar los síntomas.

Técnica y cuidados de Enfermería
• Explicar el procedimiento al paciente y a la familia.
• Preparar el área de la piel: pintar con povidona yodada. El área a escoger es preferiblemente el abdomen. Pero también pueden ser utilizadas las siguientes: parte superior del tórax, muslos y partes externas de los miembros superiores.
• Inserción de una palomilla del número 23 G ó 25 G en el tejido subcutáneo en un ángulo de 45º. Las palomillas de teflón, según los estudios consultados, no han aportado ningún beneficio con respecto a las convencionales, pero si evitan pinchazos accidentales.
• Asegurar la palomilla con un apósito transparente tipo Opsite ®.
• Conectar la aguja al sistema de infusión (infusor, jeringa, equipo convencional de sueroterapia, etc)

El sitio de la HDC debe ser inspeccionado diariamente.

Se puede formar una ampolla de líquido en las primeras horas si la infusión es excesivamente rápida pero que se irá reabsorbiendo, sin embargo si se observan signos de inflamación local se debe cambiar el punto de punción a otro lado.

Puede ser necesario ajustar los volúmenes de forma regular, y asegurarse que el paciente no está siendo sobrehidratado.

Si el paciente se haya en un estadío muy terminal o en una fase de agonía, puede resultar apropiado suspender la hidratación.

Ajustar la dosis de medicamentos, teniendo en cuenta la posibilidad de deterioro de la función renal que puede provocar la acumulación de metabolitos.

Marisa de la Rica Escuín
D.U.E. Equipo de Soporte de Atención Domiciliaria (E.S.A.D.)
Hospital San Juan de Dios. Zaragoza.

BIBLIOGRAFÍA

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• Sanmartin Moreira, J: Guías Clínicas de Cuidados Paliativos. Ed. Arán. 2007.

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Escrito por el 10 mar 2010. Archivado bajo Artículos, Cuidados Paliativos, Investigación, nº 7. Puedes seguir las respuestas de esta entrada por RSS 2.0. Están cerradas las respuestas por el momento, pero puedes dejar un trackback de tu propio sitio web.

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