Nutrición oral: soporte de tto. oncológico

INTRODUCCIÓN

La alimentación es una preocupación constante en el paciente oncológico. Cuando hay que alimentar a un paciente oncológico; bien en el momento de los tratamientos (quimioterapia, radioterapia…), bien en estadíos más avanzados de la enfermedad, se añaden dificultades adicionales y dudas que, en la práctica clínica, no son del todo atendidas por el oncólogo. La Enfermería en este sentido tiene un papel importante y destacado.
La implicación de la Enfermería en este terreno, así como en otras áreas del tratamiento de soporte es fundamental. Por ello es especialmente importante el conocimiento y la aplicación de la alimentación oral, ya que es el primer escalón del soporte nutricional.
En 2004, se publicó un importante estudio de prevalencia de malnutrición en España en pacientes con Cáncer, el estudio NUPAC. En dicho estudio se mostraba que el 52% de los pacientes con cáncer están malnutridos o severamente malnutridos y que un 83% de los casos requieren intervención nutricional y/o farmacológica. Dentro de este 83% se encontraba un gran número de  enfermos oncológicos en fases avanzadas de su enfermedad.

PALABRAS CLAVE:

Alimentación, nutrición, malnutrición, consejo dietético, alimentación básica adaptada, suplementación.

OBJETIVOS FUNDAMENTALES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

La mejora de la nutrición:

• Prevenir y/o corregir la malnutrición.
• Conservar la masa corporal.
• Mejorar el estado inmunológico

La mejora de los tratamientos (cirugía, quimioterapia y radioterapia):

• Mejorar tolerancia.
• Evitar complicaciones.
• Aumentar la tasa de respuestas.

Mejorar los resultados antitumorales:

• Prologar supervivencia
• Mejorar estado funcional
• Mejorar la calidad de vida
• Disminuir tiempo de hospitalización

El soporte nutricional puede ser oral, enteral o parenteral. El método ideal para realizar un soporte nutricional es la vía oral, que debe mantenerse siempre que sea posible.

El tratamiento nutricional oral tiene como objetivo mejorar la absorción y la digestión de los alimentos, favorecer el bienestar, adecuar la alimentación a la sintomatología de los pacientes y aumentar, si fuera necesario la ingesta calórica o suplementar nutrientes deficitarios en el paciente o con acción terapéutica.

Antes de realizar una planificación del abordaje nutricional hay que comenzar realizando una evaluación integral que permita cuantificar el estado de nutrición, síntomas clínicos preferentes, situación de la vía digestiva, tratamientos recibidos y los que se le vaya a aplicar, apoyo familiar, estado psicológico y hábitos dietéticos previos.

En la valoración del estado nutricional debe contemplarse:

• Peso
• Talla
• Indice de masa corporal (IMC): Peso en kg./ altura en m2.

Debemos tener muy en cuenta que el peso, en muchos de los pacientes oncológicos debido a la carga tumoral elevada,  no es el real debido a edemas, ascitis…; y por tanto ese parámetro puede invalidarse como medida de nutrición.

Son de gran utilidad las medidas antropométricas, determinaciones de laboratorio (proteínas, albúmina y prealbúmina, excreción de creatinina…)
Sin embargo, según muchos autores, se recomienda el uso de la valoración global subjetiva (VGS) por su sencillez y  precisión diagnóstica.

Según estos parámetros la indicación de soporte nutricional son las siguientes:

• Bajo peso corporal inferior al 80% del estimado para edad y sexo.
• Pérdida de peso reciente superior al 10% del habitual.
• Parámetros antropométricos alterados.
• Albúmina inferior a 3g/dl.
• Malnutrición evaluada por VGS

Ya se ha comentado anteriormente, que la alimentación oral es la forma más eficaz y segura para alimentar a un paciente con cáncer, para su utilización es necesario que el aparato digestivo no esté afectado y el paciente sea capaz de mantener una ingesta calórica y protéica adecuada.

Para poder identificar cuales son las alteraciones que pueden afectar al tubo digestivo, Oversen propuso el uso de un sencillo cuestionario que informa sobre qué tipo de dieta debemos recomendar al paciente:

• ¿Tiene cambios de gusto?                • ¿Tiene cambios en el olfato?
• ¿Tiene sequedad de boca?                • ¿Ha disminuido su apetito?
• ¿Tiene náuseas o vómitos?
• ¿Ha notado aversión hacia algún alimento?
• ¿Tiene diarrea o estreñimiento?
• ¿Tiene dificultad para la masticación o deglución?
• ¿Tiene sensación de plenitud precoz después de comer?
• ¿Tiene dolor?

NUTRICION ORAL

Dentro del concepto Nutrición Oral, voy a desarrollar los siguientes puntos:

• Consejo dietético.
• Alimentación Básica Adaptada (ABA)
• Suplementación

CONSEJO DIETÉTICO

Es el inicio de la actuación, a pesar de su sencillez facilita los cuidados del paciente.

En el estudio NUPAC, el consejo dietético se realizó únicamente en el 57%-64% de los pacientes de Oncología.

En el paciente oncológico se dan muchos factores que dificultan la alimentación adecuada y que dependen del tumor desde el punto de vista mecánico y metabólico. Y de igual manera dependen de los efectos secundarios de la quimioterapia, radioterapia….; estos factores son los siguientes: anorexia, incapacidad de masticar, trastornos del gusto, mucositis, xerostomía, disfagia, náuseas y vómitos, diarreas y restricciones dietéticas.

La dieta en los pacientes con cáncer debe cumplir con unas cualidades concretas: apetecible y variada, para combatir la anorexia, proporcionar los macro y micronutrientes suficientes para compensar la mala utilización de los mismos, el aumento de las necesidades producidas por los trastornos metabólicos propios de la enfermedad y debe estar adaptada e individualizada a cada paciente.

Algunas de las recomendaciones dietéticas generales son las siguientes:

• Fraccionar las comidas de 6 a 8 tomas al día.
• Modificar la consistencia y textura si es necesario.
• Aumentar la densidad energética.
• Incluir los alimentos que le gusten y evitar esquemas rígidos con alimentos que no le gusten.
• Tomar alimentos templados o a temperatura ambiente
• Evitar alimentos flatulentos muy condimentados o con olores intensos.
• Comer en un ambiente tranquilo y preferentemente acompañado.
• Ingerir de 2 a 3 litros de agua diarios.
• Valorar el uso de suplementos nutricionales.

Dentro de las recomendaciones dietéticas específicas destaco las siguientes:

Alteraciones del gusto: Condicionan pérdida de apetito y aversión a algunas comidas. En la disgeusia se recomienda eliminar las carnes rojas y sustituirlas por pollo, pavo, jamón, o bien tomarlas mezcladas con salsas.

En general la mejor alternativa de proteínas son los lácteos. Suelen desarrollar, también , aversión a los alimentos con olores o sabores intensos, por lo que no se suele aconsejar el té, café, ni chocolate.

En los casos de ageusia o hipogeusia a diferencia de la anterior, se recomienda potenciar el sabor de los alimentos mediante sal, especias o hierbas aromáticas. Se deben evitar temperaturas extremas que disminuyan el sabor de los alimentos. La mejor opción es elaborar las comidas según el gusto del paciente.

Mucositis: afecta al 40% de los pacientes que reciben quimioterapia y al 76% de los que reciben un TMO (transplante de médula ósea). En estos casos se deben evitar los alimentos ácidos, amargos, picantes, muy salados o muy dulces. Para evitar la agresión a la mucosa deben usarse alimentos triturados o de consistencia blanda y también evitar la agresión térmica con alimentos a temperatura extrema. Cuando la ingesta de alimentos no es suficiente se deben administrar suplementos, y en casos de sólo tolerar líquido se puede recurrir a las dietas líquidas comerciales.
Xerostomía: es efecto secundario a la radioterapia por atrofia de las glándulas salivares que da lugar a una saliva escasa, espesa y que no lubrica los alimentos durante la masticación. Es un efecto secundario muy frecuente en los pacientes oncológicos en tratamiento con opioides (morfina, oxicodona…), no es dosis dependiente, es decir, que en algunos pacientes por su propia idiosincrasia puede manifestarse la xerostomía con dosis bajas de opioides; fundamentalmente en pacientes oncológicos en situación de terminalidad.

Por ello se recomiendan los alimentos blandos y jugosos y preparar los alimentos más secos con zumos, caldos, salsas, leche y preparaciones en forma de purés, cremas y helados. Como estimulantes de la secreción salivar se pueden utilizar unas gotas de zumo de limón, masticar chicle, enjuagues con manzanilla con limón…

Náuseas y vómitos: en pacientes con sensación nauseosa se recomiendan los alimentos fríos o a temperatura ambiente para disminuir su sabor y aroma. En general se deben evitar los alimentos ácidos, grasos, fritos, ácidos, muy dulces o muy condimentados y los que tienen un intenso aroma. No se debe administrar demasiado líquido para no aumentar el volumen gástrico y por la misma razón, evitar las bebidas durante las comidas; sería recomendable tomarlas fuera de hora y en pequeños volúmenes y permanecer sentado de 1 a 2 horas después de las comidas. En pacientes con hiperemesis hay que mantener la ingesta de líquidos mediante zumos y caldos ligeros.

Es importante destacar la aversión a la comida que se ingiere antes de la quimioterapia, para lo que se recomienda tomar siempre un mismo alimento o bebida y no incrementar los alimentos rechazados.

Diarrea: se deben ingerir abundantes líquidos sobre todo de limonada alcalina. Si la diarrea es muy importante se puede usar suero oral. Se deben evitar los alimentos con fibra soluble como las legumbres, cereales y pan integral. La dieta astringente clásica contiene arroz, puré de patata y zanahoria, manzana, pescado hervido, pollo cocido y jamón de york.

En casos de esteatorrea se debe limitar la grasa de la dieta y si la diarrea es persistente se puede probar el efecto de una dieta rica en fibra soluble que promueva la absorción de agua en el colon. En los pacientes que  reciben radioterapia abdominal para prevenir o mejorar la diarrea se recomienda una dieta sin lactosa y pobre en grasas y residuos. Es también recomendable la utilización de alimentos ricos en fibra fermentable y probióticos.

Estreñimiento: se deben realizar una dieta con abundantes líquidos y fibras insolubles como fruta con piel, cereales integrales, verduras y legumbres. En casos de estreñimiento pertinaz se puede añadir a las comidas fibra insoluble en forma de salvado. En casos de enteritis rádica con estenosis intestinales se debe usar fibra insoluble en partículas muy fina por lo que deben triturarse las legumbres, utilizar purés o batidos de frutas.

Disfagia: Las recomendaciones para estos pacientes son comer sentados con la espalda muy recta. No ingerir líquidos con los alimentos. Tomar bocados pequeños, masticar bien los alimentos, comer despacio y descansar después de las comidas. Deben usarse alimentos en forma de puré y no usar líquidos sin espesar. Los alimentos deben ser espesos, suaves y con texturas homogéneas semisólidas. Para espesar alimentos líquidos fríos a temperatura ambiente como los zumos se puede utilizar la gelatina comercial y para alimentos calientes los espesantes comerciales.

Neutropenia: Se deben administrar alimentos cocinados extremando las medidas de higiene alimentaria. Hay que evitar las verduras, pescados y carnes crudos. Tampoco se deben comer quesos con levaduras y hongos, frutas crudas sin pelar y pastelería con crema.

Si la alimentación tradicional no es suficiente se recomienda para mantener una nutrición adecuada recurrir a la alimentación básica adaptada.

ALIMENTACIÓN BASICA ADAPTADA

La alimentación básica adaptada (ABA), según Gómez Candela y otros autores, es aquella alimentación modificada para hacerla adecuada a las diferentes condiciones clínicas, permitiendo la nutrición del paciente conservando el placer de comer. Facilitan la preparación en personas que tienen dificultades para hacerse la comida.

Siempre que sea posible, se debe recurrir a la alimentación tradicional aunque haya que someterla a posibles modificaciones, ya que es la más satisfactoria y la que tiene más cualidades organolépticas. Las modificaciones posibles de la dieta son:

• Modificadores de la consistencia pasando de sólidos a blandos o líquidos.
• Modificaciones cuantitativas aumentando o disminuyendo uno o varios nutrientes.
• Modificaciones cualitativas, añadiendo o quitando algún nutriente.
• Modificaciones en el horario de la dieta.

Dentro de la ABA, se incluyen:
• Dietas trituradas de alto valor nutricional.
• Modificadores de la textura.
• Enriquecedores de la dieta.

Las indicaciones para consumir una alimentación modificada en consistencia son:

• Pacientes con disfagia para sólidos.
• Procesos que dificultan la masticación
• Anorexia o rechazo a ciertos alimentos
• Deterioro del estado nutricional.

La dieta triturada es la primera opción siempre que sea posible y el paciente sea capaz de ingerir el volumen necesario. Es una práctica habitual en los pacientes crónicos y sobre todo en ancianos con alto riesgo de desnutrición que presentan la mayoría de las características descritas. Las dietas trituradas suponen el 12 al 20 % del total de las dietas utilizadas en los hospitales. Los inconvenientes de estas, son su dificultad de preparación, ya que requieren gran variedad de contenidos y es difícil conseguir una textura homogénea además de evitar que contengan huesos y espinas. Una elaboración adecuada requiere tiempo y esmero, ya que si se preparan en grandes cantidades para ahorrar tiempo, su conservación puede afectar a la seguridad microbiológica y pueden ser demasiado repetitivas para el paciente.

Otro problema de estas dietas es que necesitan grandes cantidades de caldos que aumentan demasiado el volumen de la ración para ser consumida por un paciente con anorexia.

Dietas trituradas de alto valor nutricional:

Son productos preparados en forma de purés para comida y cena que pueden estar listos para consumir o bien en polvo que deben ser reconstituidos con agua, caldo, leche o aceite. Suelen contener carnes, pescados, huevos, legumbres y hortalizas, con una alto contenido en proteínas y micronutrientes con bajo contenido en sodio, colesterol o grasa saturada. También existen papillas de cereales para desayunos y meriendas y compotas de frutas para el postre.

Estos productos favorecen la nutrición al adaptarse a las necesidades del paciente y han demostrado una elevada aceptación. Sus ventajas con respecto a las dietas trituradas tradicionales son el elevado valor nutritivo, textura suave y homogénea sin sustancias punzantes, variedad de sabores y preparación sencilla e higiénica.

Las dietas trituradas de alto valor nutricional se indicarán en pacientes frágiles con alto riesgo de malnutrición. Según datos muy actuales, su uso se ha incrementado no sólo a nivel hospitalario sino también en pacientes domiciliarios.

Modificadores de la textura:

Espesantes, agua gelificada y bebida espesante.

Su indicación es ayudar a la hidratación del paciente fundamentalmente en pacientes con disfagia para líquidos con riesgo de atragantamiento y de aspiración, como ocurre fundamentalmente en pacientes neurológicos o con demencia.

Los espesantes son almidones modificados y maltodextrinas, que incluyen vitaminas y minerales. Espesan los líquidos y los purés de temperatura fría o caliente, de forma homogénea, con consistencia néctar, miel o pudding, según las necesidades del paciente.

El agua gelificada posee textura gel y es útil para hidratar a pacientes con disfagia a líquidos y para administrar medicamentos cuando hay dificultad de deglutir.

La bebida espesada es un zumo con textura tipo miel ya preparada para abrir y tomar.

Todos estos productos son especialmente indicados para pacientes ancianos y frágiles.

Enriquecedores de la dieta:

Aportan un grupo de nutrientes específicos que, añadidos a la alimentación tradicional, permiten mejorar sus características nutricionales. Los módulos pueden incluir diferentes tipos de grasas, proteínas, carbohidratos o micronutrientes.

También se puede enriquecer con una o varias vitaminas, minerales, oligoelementos o fibra.

SUPLEMENTACIÓN

Se indica cuando el consejo dietético no es suficiente para cubrir los requerimientos nutricionales.

Un suplemento nutricional es un preparado nutricional completo o no en cuanto a su composición en macro y micronutrientes, que completa una dieta oral insuficiente.

El BOE, da la siguiente definición para los productos dietéticos destinados a usos médicos especiales: “aquellos alimentos destinados a una alimentación especial”, elaborados o formulados especialmente para el tratamiento dietético de pacientes bajo supervisión médica; estos alimentos están destinados a satisfacer total o parcialmente las necesidades alimenticias de los pacientes cuya capacidad de ingerir, digerir o absorber, metabolizar o excretar alimentos normales o determinados nutrientes o metabolitos de los mismos, sea limitada, o deficiente o esté alterada, o bien que necesiten otros nutrientes determinados clínicamente, cuyo tratamiento dietético no pueda efectuarse únicamente modificando la dieta, con otros alimentos destinados a una alimentación especial o mediante ambas cosas.

Posee las ventajas nutricionales de aportar una composición definida y un aporte nutricional óptimo y la facilidad de uso, así como su gran diversidad. Sus objetivos son aumentar la ingesta de nutrientes, mantener y mejorar el estado nutricional y mejorar la capacidad funcional de los pacientes.

En la actualidad no existe consenso en recomendar el empleo de suplementos nutricionales en diferentes patologías.

La indicación del suplemento debe fundamentarse en las necesidades energéticas y proteicas del paciente, la ingesta de alimentos, el estado nutricional y la capacidad funcional. Se deben evaluar las necesidades calóricas y proteicas del paciente, que por norma general oscilan entre 35 a 55 kcal por Kg de peso y 1,2 a 2 gr. De proteínas por kg de peso.

Son candidatos a soporte nutricional oral todos los pacientes con cáncer que:

• Presentan desnutrición grave antes del tratamiento o como consecuencia del mismo.
• Tienen una ingesta insuficiente y van a recibir un tratamiento oncológico específico.
• Presentan una situación aguda de estrés metabólico en la cual se prevé una ingesta calórica-proteica inferior a sus necesidades.

Actualmente se dispone de distintos tipos de suplementos, que se adaptan a las necesidades nutricionales de cada paciente. En los enfermos oncológicos se pueden diferenciar dos grupos:

Suplementos nutricionales estandar: productos nutricionales completos o no, normo o hiperproteicos, normo o hipercalóricos, no específicos para pacientes con cáncer.

Suplementos nutricionales específicos: productos nutricionales completos adecuados en cantidad e ingredientes a las necesidades de los pacientes oncológicos.

Los suplementos en función del aporte calórico son:

Hipercalóricos: fórmulas con elevado contenido calórico, lo que facilita administrar aportes energéticos elevados en poco volumen. Para definirlos como tal es necesario que su densidad energética sea superior a una caloría por ml. (1,5-2 kcal/ml).

Normocalóricos: las proteínas son el 11-18% del valor nutricional total. La relación entre calorías no proteicas y gramo de nitrógeno es siempre superior a 120.

Se denomina a un suplemento hiperproteico cuando aportan un elevado contenido en proteínas junto con calorías, vitaminas y minerales.

Las proteínas constituyen del 18,5 al 30 % del valor calórico total. Están indicados en situaciones de agresión importante. La pauta de administración recomendada es la de consumirlos fuera de los horarios de comidas, para que no se conviertan en sustitos de las mismas.

Una recomendación es utilizarlos para tomar la medicación oral en vez de hacerlo con agua, de forma que ingiere una cantidad adicional de calorías de una manera cómoda sin interferir con las comidas.

En cualquier caso el horario de administración debe consensuarse con el paciente, familiares o personal sanitario para que en ningún caso disminuya el consumo de alimentos.

Los objetivos de la terapia nutricional con los suplementos son mantener o aumentar el peso de los pacientes oncológicos, mejorar la tolerancia a los tratamientos oncológicos específicos como son quimioterapia, radioterapia, cirugía y mejorar la calidad de vida.

La selección de los suplementos debe hacerse en función de la capacidad gastrointestinal y la enfermedad de base.

La mayoría de los pacientes requerirán una fórmula polimérica estandar, de alta densidad calórica e hiperproteica con o sin fibra.

Los suplementos deben mantenerse el tiempo que sea necesario mientras que la alimentación oral no sea la adecuada para mantener un estado nutricional óptimo.

Marisa de la Rica Escuín
DUE Unidad Cuidados Paliativos
Clínica Montecanal de Zaragoza
marisadlrscn@hotmail.com

BIBLIOGRAFÍA

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BOE. RD 1091/8000, de 9 de Junio. Sobre Reglamentación técnico sanitaria específica de los alimentos dietéticos destinados a usos médicos especiales. Nº 139. 10, junio, 2000. Ministerio de Sanidad y Consumo.

URL: http://tucuidas.laenfermeria.es/?p=590

Escrito por admin el 2 Jun 2007. Archivado bajo Artículos, Cuidados Paliativos, nº 3. Puedes seguir las respuestas de esta entrada por RSS 2.0. Están cerradas las respuestas por el momento, pero puedes dejar un trackback de tu propio sitio web.