UPP (3/4)

«Siempre es placentero que a uno le cuenten lo que, de alguna manera, ya sabe».  (Tena, 2005:14) (1).

INTRODUCCIÓN.

Desde que a mediados de los años setenta, de la mano de programas de televisión como «Más vale prevenir…» entre otros (1), el problema de la prevención de la enfermedad se dimensionara hacia el gran público convirtiéndose hoy por hoy en algo casi cotidiano en la programación de todas las cadenas, la realidad en la úlceras por presión (UPP) también ha tomado este viraje en su visión integral como problema de salud; aunque muchas veces su impacto sea visto como algo lejano y de difícil abordaje, tanto económico como humano por diferentes autores (2,3).

Hablar de prevención en UPP pasa indefectiblemente, por comentar y recordar la frase acuñada por Pamela Hibbs (4), hace ya dos décadas, cuando afirmó en su estudio sobre estas lesiones:

«El 95% de las úlceras por presión pueden prevenirse» (Hibbs, 1987:26) (4).

Esta conclusión -ya un clásico-, muchas veces puede hacernos pensar, vista la realidad particular de cada uno, que la autora se ha excedido en su apreciación, pensando que en la actualidad estos valores no pasen de ser un mero idealismo más que un dato calculado y consensuado todavía vigente.

Tal vez, las pirámides de población con un número cada vez más elevado de ancianos, la medicalización de muchos procesos terminales, que añaden años con una calidad de vida demasiado paupérrima, así como la longevidad de personas afectadas por procesos crónicos, pueden hacernos pensar que el porcentaje estimado por esta autora sea algo menor. Aunque quizás también los nuevos apósitos, la terapéutica específica y desarrollo de superficies especiales -con cada vez más prestaciones técnicas- pueden haber hecho posible que este dato esté más cercano al cien por cien que en los años ochenta.

Por tanto, convendría elaborar trabajos de estas características, más recientes, capaces de reubicarnos de nuevo ante la prevención de este problema.

A pesar de esta reflexión, hacia un lado u otro de la moneda, lo que si debemos de tener lo suficientemente claro, es que cualquier política que se dicten desde los diferentes niveles de asistencia, así como instituciones, que pretendan cubrir en su totalidad los cuidados de las UPP, deben de apostar cada vez más por diseñar líneas de trabajo e investigación más volcadas en las diferentes áreas que conlleva la prevención, desde luego con las mejores evidencias disponibles.

LA VALORACIÓN  DEL RIESGO.

En cualquier nivel de asistencia donde estemos trabajando, el riesgo de padecer UPP debe de ser valorado de forma sistemática. Esta evaluación ha de mantener continuidad en el tiempo, siendo replanteada cada vez que las condiciones del paciente así lo determinen.

Pero valorar sin registrar carece de sentido práctico, además de legal, por ello esta valoración tiene que plasmarse claramente dentro del historial clínico del paciente conjuntamente con todas las actividades referidas al cuidado, tratamiento y manejo de resultados, para de esta manera poder ponderar la efectividad de los cuidados instaurados.

Desde los más importantes documentos de consenso tanto nacionales (3) como internacionales (4,5), se aconseja la utilización metódica de Escalas de Valoración de riesgo de presentar úlceras por Presión, lo cual ya ha sido analizado en profundidad en el artículo anterior a este (6).

En resumidas cuentas estas EVRUPP nos permiten cuantificar el riesgo de desarrollar UPP de forma individualizada en cada persona, lo cual va a incidir en el contexto precoz de la instauración de programas preventivos según las necesidades particulares de cada sujeto.

Por lo cual, conviene volverse hacia los estudios llevados a cabo por Pancorbo et al (7), que nos permiten conocer la especificidad, sensibilidad, variabilidad e índice predictivo de la mayoría de las EVRUPP disponibles al uso, informándonos claramente de la idoneidad de cada una de ellas y en consecuencia de su validez clínica.

CÓMO FIJAR LOS CUIDADOS EN PREVENCIÓN.

Los cuidados específicos que atañen a la esfera de la prevención los podemos dividir, de forma didáctica, en las siguientes parcelas: cuidados de la piel, control de la humedad, manejo de la presión, movilidad y cambios posturales, Superficies Especiales para el Manejo de la Presión (SEMP) y protección ante las fuerzas de presión, tal como aseveran Martínez et al (2).

Igualmente, para que de verdad estemos ante unos cuidados integrales, será preciso tener presente también aquellos de carácter general, como son la dimensión nutricional y la enfermedad de base, así como situaciones especiales que acrecientan el riesgo de sufrir estas lesiones. Sin dejar de olvidar, en ningún momento, el impacto que una buena educación del profesional, del enfermo y de su cuidador ejerce en la optimización de los recursos y la mejora de la calidad de los cuidados prestados.

1. LA PIEL. EN EL BLANCO DE LA PRESIÓN.

No vamos a entrar en detalles referidos anatomoestructura, funcionalidad o tipos de piel de riesgo en este epígrafe. Nos limitaremos a establecer pequeñas premisas que abarquen todo el abanico que su cuidado requiere para una prevención reglada.

Para ellos, conviene realizar una inspección diaria de la piel que englobe su estado e integridad, presencia de alteraciones como excoriaciones, eritemas o induración entre otros,  a la vez que compruebe su visión del riesgo en prominencias óseas (caderas, talones…), zonas de exposición a la humedad (incontinencia, drenajes, exudados). Sin pasar por alto la piel en contacto con dispositivos terapéuticos especiales como sondas, mascarillas, tubos orotraqueales etc.

En la parcela que se refiere a la higiene diaria., es necesario utilizar jabones neutros o relativamente ácidos adecuados en su pH, utilizando siempre soluciones limpiadoras que no alteren ni contengan potenciales irritantes y huir siempre de etiquetas que no dejen de forma clara su composición y proporciones. El lavado debe de realizarse con agua tibia, evitando secado por fricción, dejando la piel tras el aclarado libre de restos, tanto de suciedad como de sustancias limpiadoras (2,3).

Se debe de ser minucioso a la hora de aplicar hidratantes, obviando cremas excesivamente complejas en su composición; muchas veces el tradicional aceita de oliva y otros vegetales como el de espliego, confieren a la piel la turgencia  e hidratación necesaria. Es conveniente esperar a la absorción de la crema o emulsión hidratante por la piel en su totalidad, sin recurrir a la fricción, lo cual suele conseguirse fácilmente si no somos demasiado generosos en la cantidad  aplicar (2,3).

El uso de colonias y alcoholes de tanino, romero u otras variantes se encuentran contraindicados en este tipo de cuidados preventivos de la piel, ya que desecan la misma, la agrietan y pueden irritarla, dañándola en último caso (8).

Como herramienta para el cuidado, específicos para la prevención a la vez que para el tratamiento del grado I, poseemos en la actualidad ácidos grasos hiperoxigenados, que han demostrado ser eficaces y se encuentran avalados por el peso de las últimas evidencias científicas disponibles (9) que potencian la resistencia de la piel a la presión y favorecen el aflujo de sangre a la zona, debiendo de ser aplicados, como las cremas hidratantes sin ejercer fricción o masaje alguno.

A su vez, la lencería a utilizar en la ropa de cama, debe de ser lo más natural posible, siendo a su vez desechada aquella que se note desagradable al tacto, por un exceso de lavados y reutilización, que la pueden llegar  a convertir por su uso prolongado en el tiempo en auténticos papeles de lija.

En caso de utilizar apósitos protectores, estos han de permitir la visualización de la zona a diario y no provocar agresión al ser retirados, de ahí que se prefieran aquellos no adhesivos que se acompañen por un calcetín de uso rutinario como sistema de fijación secundario, lo que permite su compatibilidad con la aplicación pautada diaria de ácidos grasos hiperoxigenados, ya referidos.

En consonancia directa con lo anterior, el uso de vendajes protectores de talón -como norma muy extendida-, revisado en su trabajo por Pancorbo et al (10), no se encuentra indicado en la prevención de UPP en este zona anatómica de riesgo, siendo de expresa utilidad y como alternativa de tratamiento más idónea la utilización de apósitos de espumas con diseño específico.

Tampoco podemos dejar pasar la contraindicación de masajes de fricción en las zonas de prominencias que como hemos referido en artículos anteriores (6,10), sólo generan rotura de la piel al romperse la unión epidérmica. De la misma forma es conveniente realizar inspecciones y aplicaciones cautelosas en las antiguas zonas ulceradas, donde el tejido cicatricial resultante es más frágil, por disminución de la fuerza tensil con respecto a la piel normal, como ha podido ser aclarado (2,3).

2. EL EXCESO DE HUMEDAD: DESDE EL PROBLEMA DE LA INCONTINENCIA AL INCONVENIENTE DE LOS DRENAJES.

Desde la incontinencia –fecal y/o urinaria-, las enfermedades que cursan con sudoración excesiva hasta el exudado de heridas, fístulas, estomas y drenajes que provocan una maceración de la piel con una denudación y rotura consecuente (11); este problema de humedad constante viene a determinar y acrecentar el riesgo de presentar UPP directamente.

La mayoría de las veces el uso de dispositivos y absorbentes adecuados para la incontinencia de forma personalizada (12) por un lado, y la utilización de protectores cutáneos y/o limpiadores, mejoran y cuidan de manera proporcionada la piel de estos pacientes ante la agresión constante de la humedad (8), en correspondencia con una higiene exhaustiva y apropiada.

3. MANEJO DE LAS PRESIONES.

El manejo adecuado de la presión, requiere el control de cuatro vértices sin cuyo equilibrio la presencia de UPP será inevitable: la movilización correcta y proporcionada, los cambios posturales sistematizados en el tiempo, el uso adecuado de superficies para el alivio de la presión y los protectores locales diseñados para disminuir la misma son las aristas que proporciona los pilares de unos cuidados en aras de la prevención ordenados.

4. MOVILIZACIÓN Y CAMBIOS POSTURALES.

La movilidad y la actividad, o lo que es lo mismo la capacidad autónoma del paciente para realizar movimientos, inciden en proporción directa sobre el riesgo de presentar UPP. Por lo cual es necesario realizar:

«Un plan de cuidados que potencie y mejore la movilidad y la actividad del paciente» (Martínez et al, 2004:200) (2)

Resulta evidente, que los cambios posturales se realizarán en aquellas personas que sean incapaces de hacerlos por sí mismos o bien tengan una merma importante que les dificulte. La frecuencia en la programación de los cambios de postura vendrá regalada por el riesgo evaluado de padecer UPP, las superficies especiales y los protectores disponibles para el alivio de la presión.

Si bien como norma general, la disposición de los cambios programados, deberá realizarse cada 2-3 horas aumentando el tiempo para respetar el descanso nocturno en lo posible. La rotación de postura seguirá la secuencia de rotación decúbito supino-lateral derecho-lateral izquierdo, como pauta, siempre de forma individualizada y adaptada a la realidad patológica del enfermo. También es recomendable no apoyar al enfermo sobre prominencias óseas y/o sus propias lesiones, dentro de lo posible.

Igualmente, no debe de sobrepasarse los 30º de angulación en las posiciones lateralizadas, ya que existen evidencias de que una angulación mayor puede generar isquemia en el área de los trocánteres (13).

A su vez la cabecera de la cama tampoco debe de exceder este valor de ángulo de 30º. Así mismo, en todo momento y posición se mantendrá la linealidad corporal.

En caso de posicionar al enfermo sentado, es muy importante recolocarlo de forma adecuada y tener presente que cambian los puntos de presión, al igual que los valores, que como en la zona del isquion adquieren puntuaciones superiores que la zona sacra cuando permanece acostado. Por consecuencia los cambios en sedestación se acercaran a una pauta no superior a una hora, si el enfermo no es autónomo en movimiento, sin embargo, en caso de mantener cierta movilidad es aconsejable que realice pulsos cada 15 minutos aproximadamente, lo cual se hace extensible a usuarios de sillas de ruedas (14) .

5. SUPERFICIES ESPECIALES PARA EL MANEJO Y ALIVIO DE LA PRESIÓN.

Estamos ante superficies especiales para el alivio y manejo de la presión (SEMP), cuando nos referimos a aquellas que han sido específicamente diseñadas para tal fin y con esta función específica (Tabla I). Este tipo de superficies deben de estar asignadas según el riesgo y características propias de cada paciente, siendo la idoneidad el complemento obligatorio a las necesidades individuales de cada caso.

El mercado actual ofrece una superficie casi para cada cuadro, así existen SEMP, para situaciones de sedestación prolongada, edades pediátricas, camillas, mesas de quirófano o personas aquejadas de obesidad mórbida. De ahí que su uso debe de encontrarse protocolizado, en lo máximo posible, para evitar tanto el  mal uso de estas como el desvío innecesario e irracional de recursos.

De la misma forma, hay que tener presente siempre, que las SEMP han de verse y tomarse siempre como un material complementario, que en ningún momento suplen al resto de los cuidados que deben de recibir los pacientes. Por ello es condición sine qua non, no obviar nunca cuando se usen SEMP, las necesidades de movilización y cambios posturales.

Igualmente, cualquier SEMP que vayamos a utilizar ha se estar acompañada por un informe detallado del fabricante donde se pormenorice claramente, los pacientes a quienes va destinada, el nivel de riesgo adecuado, junto a las prestaciones relativas a valores y oscilaciones de parámetros  referidos a alivio/reducción de la presión.

Ante todo lo visto, es preciso utilizar SEMP lo más ajustada posible en efectividad y prestaciones, al riesgo de presentar UPP que ostenta el paciente y su situación clínica (Figuras, 1,2 3). Por lo cual, es aconsejable y conveniente, a tenor de los estudios revisados (16, 17,18), seguir los siguientes epígrafes orientativos en nuestra labor diaria, que pasamos a desglosar a continuación, según su puntuación en las EVRPUPP al uso:

a. Paciente con riesgo bajo:

De forma preferente recibirán superficies estáticas del tipo, colchonetas cojines estáticos de aire, colchonetas-colchones-cojines de fibras especiales, colchones de espumas especiales, colchonetas-cojines viscoelásticos.

b. Pacientes de riesgo medio:

Idóneamente, se les facilitará superficies dinámicas como colchonetas alternantes de aire de celdas medias o superficies estáticas de muy altas prestaciones como colchones de espumas especiales, colchones-colchonetas viscoelásticos,…

c. Pacientes de riesgo alto:

Es imprescindible facilitarles superficies dinámicas, como colchones de aire alternante, colchonetas de aire alternante de celdas grandes, de altas prestaciones.

A su vez los pacientes que permanezcan periodos en sedestación, sin capacidad de automovilidad o con esta disminuida deberán utilizar cojines con capacidad de reducción de la presión. Tampoco podemos olvidar que existen superficies especiales en le mercado para niños y prematuros adaptados a cunas, cama pediátrica e incubadora como ha puesto de manifiesto recientemente en su trabajo Quesada (19).

Casi una mención aparte merece reseñar las personas afectadas por lesión medular que pasan gran parte del día en sillas de ruedas, donde independientemente de su capacidad para mover las nalgas, precisan de cojines capaces de manejar y aliviar la presión adaptados de manera muy exacta a sus necesidades concretas, como ha sido estudiado por Wall (20)  y Gago y García et al (21) entre otros autores.

6. LA PROTECCIÓN A NIVEL LOCAL.

En zonas de riesgo especial para el desarrollo de UPP, como es el caso de talones, se recomienda según evidencias clínicas (22) el uso de apósitos que alivian la presión y que permiten la visualización e inspección diaria sin necesidad de ser despegados –por la agresión que ello supone-, siendo fácilmente sujetados con una malla o calcetín habitual y que a  su vez permiten el abordaje con ácidos grasos hiperoxigenados de la piel, como otra arma conjunta para la prevención.

Pero no sólo hay zonas conocidazas y comunes de alto riesgo de generar UPP donde incidir en prevención. También las lesiones provocadas por materiales y utillaje como tubos endotraqueales, sondas, catéteres, yesos férulas, sistemas de fijación, tanto por su largo periodo de uso como por una colocación inadecuada, van a provocar lesiones en la piel y que por tanto tienen que ser siempre valorados, inspeccionados  a diario, así como ponderados como riesgos potenciales.

De la misma forma, tampoco deben de ser desdeñados, sobre todo cuando hay poca tecnología la alcance, el uso de materiales que reduzcan la fricción como apósitos de poliuretanos o cojines y almohadones que pueden descargar, aunque no altamente si en cierto modo la presión, elevando talones, evitando el contacto de rodillas en lateralizaciones etc., y que también deben de tenerse en cuenta, dependiendo eso si del medio y condiciones donde nos encontremos. Con el alerta siempre presente, y la precaución que hay que instaurar, para no llegar a caer en los tópicos del vendaje algodonado y el flotador que deben de ser desdeñado y enviados al más profundo de los ostracismos de una vez por todas en la práctica de nuestros cuidados a pesar de su tradicional peso, más apoyado en la intuición y la convencionalidad que en la más mínima prueba científica.

EL CUIDADO GENERAL.

De forma general es preciso tratar, siempre conjuntamente, aquellos procesos que inciden en el desarrollo y aparición de las UPP como son: alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas etc.

Igualmente, es necesario identificar y corregir los déficits nutricionales, recordando a su vez que un enfermo con alto riesgo es subsidiario de una dieta hipercalórica. En un mismo epígrafe, es muy importante, valorar el estado de hidratación de este tipo de pacientes de manera periódica (2,3).

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES.

Existen situaciones cruciales, en clínica diaria, donde es imprescindible aumentar y potenciar los cuidados preventivos para mantener a raya las UPP. Estos cuidados deben de instaurarse en el momento inicial donde estos pacientes tomen contacto con el sistema de cuidados (urgencias, quirófano, UCI).
Siendo, principalmente, muy susceptibles aquellas personas que presentan alteraciones neurológicas, los sometidos a cirugía de larga duración o técnicas especiales –extracorpórea-, así como aquellas que están tratadas con drogas vasopresoras y el grupo de ancianos catalogados como frágiles.

Para las situaciones especiales, que hemos enumerado, mantiene la actualidad en el mercado materiales diseñados específicamente para las necesidades que contemplan, así hay superficies especiales para camillas, mesas de quirófanos, sillas de ruedas etc. Incluso se comercializan SEMP de altas prestaciones específicas para personas que por su estadio “Terminal” no son ya susceptibles de cambios posturales en aras de su confort.

EL PROCESO EDUCATIVO EN LA PREVENCIÓN.

Dentro de cualquier didáctica que instrumente un proceso educativo, como el abordaje de la prevención en UPP, pasa a ser  incuestionable la implicación de todo el equipo asistencial involucrado en los diferentes niveles de asistencia. Por tanto, se incluye en estos tanto a los profesionales sanitarios como a la red de cuidadores informales (el nuestro de cuidadores 23), al igual que es imprescindible, siempre en la manera de lo posible, involucrar al paciente –caso de personas parapléjicas- en el cuadro educativo haciéndolo protagonista y responsable de sus cuidados.

En consecuencia cualquier programa educativo debe de ser al unísono organizado, estructurado, comprensible, dirigido y válido para todos los niveles, a la vez que debe de incluir fórmulas que permitan valorar su eficacia a lo largo del tiempo.

CONCLUSIONES.

Como elementos clave a tener en cuanta en la prevención de las UPP, debemos de enumerar como estructurales los siguientes, a modo de resumen:

a. Hay que considerar y ver las UPP como un problema importante en el sistema actual de salud.
b. Piense siempre que la mayoría de las UPP pueden ser evitadas.
c. Atienda al paciente de forma integral, y particularice la visión de sus necesidades y problemas.
d. Valore de forma sistemática el riesgo de presentar UPP.
e. Facilite al enfermo y las personas de su entorno información necesaria sobre el cuidado y la prevención.
f. Proporcione cuidados específicos a la piel.
g. Maneje de forma efectiva la presión y gestione de forma adecuada el parque de SEMP
h. Contemple la dimensión de la nutrición y la hidratación actuando en consecuencia.
i. Evalúe los factores generales que inciden o pueden recaer en el desarrollo de las UPP.
j. Posibilite y haga eficaz el abordaje educativo del paciente y su familia.
k. Recuerde que lo que no se registra no existe. Realice cortes de incidencia y prevalencia en su unidad y pondere las consecuencias de estos.

No deje de pasada ni olvide ninguna medida por superflua o sencilla que le parezca (Tabla II) (24), muchas veces la prevención es maleada por la mala práctica sostenida en la ignorancia de quien da las cosas por sabidas de una sola vez (25).

Gago Fornells M (1), García González RF (2),  López Casanova P (3) ,Verdú Soriano J (4) Soldevilla Ágreda J. Javier (5)

1 Enfermero.Atención Primaria. Puerto de Santa María. Master en Cuidados de  Heridas crónicas. Experto en Cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Master en Gerontología. Profesor Asoc. Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz. Comité Director GNEAUPP. EPUAP Trustees.

2 Enfermero. Servicio de Cuidados Críticos y Urgencias. Hospital Universitario de Puerto Real. Cádiz. Master Universitario en Cuidados y Curas de  Heridas Crónicas. Experto en el cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Profesor Asociado Ciencias de la Salud. Universidad de Cádiz. Miembro del Comité Director GNEAUPP.

3 Enfermero. Coordinador Unidad Interdisciplinar Heridas Crónicas. Departamento Salud 20. Experto en el cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Miembro del Comité Director GNEAUPP.

4 Enfermero. Doctor por la Universidad de Alicante. Experto en el cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Profesor de la Escuela de Enfermería de la  Universidad de Alicante. Miembro del Comité Director del GNEAUPP. EPUAP Trustees

5 Enfermero. Doctor por la Universidad de Santiago de Compostela. Experto en el cuidado de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas. Área de Gestión Clínica de Enfermedades Infecciosas y Medicina Preventiva. Servicio Riojano de Salud. Profesor Escuela de Enfermería de La Rioja. Director del GNEAUPP.

Correspondencia:
Manuel Gago Fornells.
Urb. Los Castillos. C/Catedral nº 9.
Puerto de Santa María. (Cádiz). CP: 11.500
Teléfono fijo: 956 873 457 Teléfono móvil: 619 043 677
E-mail: nana_gaztelu@yahoo.es

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Escrito por admin el 3 Oct 2007. Archivado bajo Artículos, Investigación, nº 4. Puedes seguir las respuestas de esta entrada por RSS 2.0. Están cerradas las respuestas por el momento, pero puedes dejar un trackback de tu propio sitio web.