Soporte vital avanzado al trauma grave

Consideramos politraumatizado a todo aquel paciente que sufre uno o varios traumatismos simultáneos que de forma inmediata o diferida van a poner en peligro grave su vida.

Vamos a diferenciarlo del polifracturado (más de una fractura sin compromiso vital), y del policontusionado (múltiples traumatismos menores).

Se considera politraumatizado a todo paciente que haya sufrido:

. Caída de más de 5 m. de altura.
. Síndrome de onda expansiva.
. Atrapamiento o aplastamiento.
. Paciente despedido en accidente  tráfico.
. Accidente de vehículo a motor a gran velocidad.
. Atropello como peatón o ciclista.
. Superviviente de accidente con víctimas mortales.
. Heridas por arma blanca, de fuego u objetos punzantes.

Para atender al paciente traumatizado, es básico considerar al individuo de una forma integral, examinando ante todo sus condiciones generales, estabilizando sus funciones vitales, examinando y protegiendo las partes traumatizadas y valorando los aspectos inherentes al trauma.

Valoración primaria:
Es muy importante en la exploración inicial del paciente seguir siempre una misma sistemática fija, para descubrir las lesiones que ponen la vida en riesgo y atenderlas inmediatamente según se vayan identificando; de esta manera se evitan omisiones diagnósticas que pueden ser fatales para el paciente.

Utilizar siempre la secuencia de valoración (Alexander y Proctor, 1993) “ABCDE”, que corresponde a:

A. Vía aérea +(airway) y fijación/control cervical.
B. Respiración (breathing).
C.  Circulación (circulation).
D. Estado neurológico (disability)
E. Exposición del paciente (exposure) para su completa evaluación para después realizar su protección térmica.

– Asegurar permeabilidad de vía aérea con estricto control cervical.
– Asegurar una correcta ventilación-oxigenación.
– Control de circulación.
– Valoración neurológica.
– Exposición controlada del paciente.
– Soporte vital avanzado traumatológico (SVAT), que completa la atención a las víctimas con las siguientes medidas:

. Inmovilización y fijación de la columna: collarines cervicales, dama de Elche, tablas espinales, colchón de vacío.
. Tratamiento de lesiones que amenazan la vida: neumotórax abierto, hemoneumotórax, drenaje con válvula de Heimlich, etc.
. Prevenir la hipotermia: sábanas isotérmicas.
. Tracción y alineamiento de fracturas: férulas neumáticas de vacío y de tracción.

Recordemos que los objetivos de esta fase son el aislamiento definitivo de la vía aérea, control circulatorio e inmovilización adecuada.

Estabilización:
Una vez concluida la fase de SV, la víctima puede estar lista para el transporte si su situación hemodinámica es estable, o bien, requerir algunas medidas adicionales (tratamiento de arritmias, sonda nasogástrica y/o vesical, drogas vasoactivas, etc…).

Si no es posible llevar a cabo la estabilización prehospitalaria, el paciente será trasladado de inmediato al centro útil más próximo tras el SV.

Valoración secundaria:
Su objetivo es detectar otras posibles lesiones del politraumatizado. Se hará reconocimiento físico dirección cabeza – piés de:
. Cara
. Cuello
. Tórax
. Abdomen
. Pelvis
. Extremidades
. Espalda – no olvidar –

Transporte:
El medio de transporte seleccionado entre los disponibles será aquel que asegure la continuidad de los cuidados para el nivel de gravedad de la víctima.

No debe iniciarse un traslado sin haber contestado correcta y racionalmente las preguntas siguientes:
. ¿Dónde?: Para responder a esta cuestión es imprescindible el concepto de “Centro Útil”, que es aquel que garantiza la asistencia completa del lesionado.
. ¿Por dónde?: Por la ruta más fácil, cómoda y segura, que no siempre es la más corta.
. ¿Cómo?: Con las mejores garantías y soporte asistencial posible.
. ¿Cuándo?: Una vez respondidas racionalmente las cuestiones anteriores.

ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN SITUACIONES DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS. PERFUSIONES MÁS USADAS.

OXIGENO => La resucitación cardiopulmonar debería realizarse con concentraciones de oxígeno al 100%, aunque concentraciones menores pueden ser aceptables.

ADRENALINA.
Es con el oxígeno la reina indiscutible del botiquín de la RCP.

Es un agonista de receptores alfa y beta adrenérgicos. Vasoconstrictor, inotropo y
cronotropo positivo, broncodilatador.

Indicaciones:
Parada cardiorespiratoria, broncoespasmo moderado o severo, estridor inspiratorio, shock anafiláctico. Hipotensión periférica aguda. Bloqueo cardíaco.

. Parada cardiorrespiratoria:
1 mg [1 ampolla] en bolo iv / 3 – 5 min. Tras cada dosis de Adrenalina eleve el brazo y administre un bolo de 20 ml de suero.
Si no se ha conseguido vía iv: 2 mg (2 ampollas diluidas en 8 ml de agua estéril o SSF) vía endotraqueal/ 3 min hasta conseguir vía iv.

. Laringitis, Epiglotitis:
En nebulizador a dosis de 0.5 ml / kg (máximo 5 ml), diluida con SSF hasta completar 10 ml, con O2 a 8-10 l/min.

. Reacción alérgica Mayor:
im a dosis de 0,3 – 0,5 mg.
Puede repetir la dosis cada 10 – 15 min hasta un máximo de 3 dosis.

. Shock anafiláctico:
– iv a dosis de 0,1 mg diluido a 1:10.000 (1 ml al 1:10.000) en bolo lento repetible cada 5-10 min.   Diluya 1 ampolla (1:1000) de 1 mg en 9 ml de SSF al 0,9%
– vía endotraqueal: a dosis de 0,2 mg (2 – 3 ml al 1:10.000). Perfusión iv continua a dosis de 1 – 10 mcg / min, comience con 6 – 60 mcgotas /min. ó 6 – 60 ml /h, pudiendo aumentar 6 mcgotas /min. cada 5 min.
Prepare 1 ml de una ampolla 1:1000 diluida en 99 ml de SG 5%.

En niños:
– iv: < 30 kg de peso, a dosis de 0,01 mg / kg = 0,1 ml / kg de la dilución 1/10 de una ampolla en bolo lento,   repetible cada 15 – 20 min hasta un máximo de 3 dosis. Dosis mínima de 0,1 ml y dosis máxima de 0,3 ml.
– vía endotraqueal:a dosis de 0,02 mg / kg (0,2 ml / Kg) de 1 ampolla de 1mg 1:1000 diluida en 9 ml de SSF al 0,9%.

Presentación:
Ampolla (1/1.000) de 1 mg / 1 ml

ATROPINA.

Parasimpaticolítico (vagolítica, espasmolítica).

. En Asistolia y DEM (Disociación Electro Mecánica) con FC<60 lat/min.:
En adultos administrar Atropina una dosis única IV de 3 mgr.(3 ampollas de 1 mgr.).

Puede considerarse el segundo fármaco en indicaciones generales, pese a ser más limitadas cada vez.

Su utilidad está en relación con su actividad vagolítica sobre el corazón, lo que trae como resultado un aumento del automatismo del nódulo sinusal, de la frecuencia sinusal, y de la conducción del impulso a nivel del nodo AV, de la respuesta ventricular. No tiene otras acciones conocidas de interés, ni sobre el corazón ni sobre la vasculatura.

La atropina está indicada en la parada en asistolia que no responde y algunos casos de actividad eléctrica sin pulso, aunque no parece mejorar la supervivencia.

Otras indicaciones son la bradicardia sinusal sintomática, se entiende que el enfermo no está parado, y en los bloqueos AV con QRS estrecho y síntomas, lógicamente la parada sería el síntoma de mayor gravedad. Por tanto no está indicado en la TVSP, en la FV, en la mayoría de los casos de DEM ni en los bloqueos AV con QRS ancho aunque sean sintomáticos pues, en esos casos, el lugar del bloqueo suele ser infranodal, más allá del lugar de acción de la atropina que, de hecho, si tiene algún efecto será negativo.

Indicaciones:
PCR (AESP, asistolia). Bradicardia sinusal severa o bloqueo AV (menor eficacia en bloqueo AV de 2º grado Mobitz II y bloqueo AV de 3º grado). Intoxicación por órganofosforados. Premedicación para intubación endotraqueal.

En adultos:
. Bradicardia o bloqueo AV: 0.5 – 1mg / 3 – 5 minutos iv [1/2 – 1 ampolla / 3 – 5 minutos]. Máximo 3 mg.
. PCR (AESP, asistolia): 1 mg iv en bolo cada 3 a 5 min tras primera adrenalina. Dosis máxima 3 mg.
. Intoxicación por organo-fosforados: 1 mg iv + 2 mg / 10 min hasta atropinización.

En niños:
. PCR: 0.02 mg / kg iv [0,2 ml / 10 kg]. Mínima dosis: 0.1 mg; máxima en niños: 1 mg; máxima en adolescentes: 2 mg. (endotraqueal: 0,03 mg/kg)

Presentación:
Ampollas de 1 mg / 1 ml.

BICARBONATO.
Bicarbonato sódico (1 Molar) al 8,4% (50 ml) en las intoxicaciones por antidepresivos tricíclicos, hiperpotasemia tóxica y acidosis metabólica severa (Ph< 7,1 y EB<-10). Niños 1 ml/Kg.

Si se precisa, esta dosis puede repetirse.

No utilizar de rutina en la PCR.

CALCIO.
Cloruro cálcico en hiperpotasemia tóxica, hipocalcemias o intoxicación por calcioantagonistas. Administrar 10 ml. al 10%, puede repetirse la dosis si es necesario. Niños 20 mg/Kg.

Tenemos calcio bien en forma de cloruro o de gluconato al 10% en ampollas de 10 ml. Si usamos cloruro cálcico inyectamos 5 a 10 ml en bolo y si usamos gluconato triplicamos la dosis; en ambos casos se podrá repetir a los 10 minutos aproximadamente si la respuesta es insuficiente. Si con la segunda dosis no hay respuesta lo más probable es que nuevas dosis tampoco la consigan.

AMIODARONA.
Amiodarona (si no dispone de amiodarona use lidocaina) 300 mg IV antes del cuarto choque e iniciar perfusión de 900 mg/24 h. (niños: carga 5 mg/Kg, mantenimiento 15 mg/Kg por día). En FV refractaria/recurrente administrar una dosis suplementaria de 150 mg.

LidocaIna (1-1,5 mg/kg) puede ser una alternativa en caso de no disponer de amiodarona (no administrar lidocaína si ya se ha puesto amiodarona).

SULFATO DE MAGNESIO.
Es un fármaco que se ha convertido de primera elección para el tratamiento de la taquicardia ventricular polimorfa o torsade de pointes, si tiene pulso, claro.

También está cobrando cada vez mayor relevancia para tratar la FV y TPVS resistente a los primeros chispazos, sobre todo en el contexto del infarto agudo de miocardio.

La dosis recomendada es de 1 a 2 g intravenosos diluidos en 100 ml de glucosado a pasar en 1 ó 2 minutos. La dosis se puede repetir entre 5 y 10 minutos más tarde si la primera no ha sido eficaz.

NALOXONA.
Es un antagonista específico de los opiáceos y se usa vía parenteral para tratar sobredosis e intoxicaciones debidas a ellos.

Es conveniente recordar que en la intoxicación por opiáceos la parada respiratoria precede a la cardiaca y que la acción depresora del opiáceo sobre el SNC le protege parcialmente de los efectos deletéreos de la hipoxia. Quiere esto decir que si el enfermo está en coma y parada respiratoria y no cogemos vía periférica rápido, la naloxona se puede inyectar intramuscular dada su estupenda absorción por esa vía; además, dado los efectos neuroprotectores de los opiáceos la RCP debe mantenerse durante más tiempo.

La dosis es de 0,4 mg (1 ampolla) cada 2 ó 3 minutos hasta conseguir respuesta, mientras eso no sucede damos soporte respiratorio. La dosis total es de 2 mg, 5 ampollas.

Si el enfermo está en parada respiratoria se puede administrar la dosis total de entrada, aunque suelen responder con menos cantidad de naloxona salvo en caso de sobredosis por opiáceos atípico. Si también hay parada cardiaca la dosis inicial serán las 5 ampollas aunque si el ritmo cardíaco inicial es de asistolia el pronóstico es infausto.

Es conveniente recordar que ocasionalmente podremos atender a paciente no ADVP con intoxicación por opiáceos; suelen sufrir procesos dolorosos crónicos, con frecuencia neoplásicos, la intoxicación suele tener fin autolítico y el opiáceo ser un preparado oral.

FLUMAZENIL.
Antagonista de las benzodiazepinas.

Indicaciones:
Intoxicaciones graves, con depresión del nivel de conciencia y de la respiración.

Dosis:
Inyectamos vía intravenosa 0,3 ml en bolo lento; si no se consigue despertar al enfermo, la dosis puede repetirse al cabo de 2 ó 3 minutos hasta alcanzar una dosis máxima de 2 mg.

Las intoxicaciones por benzodiazepinas pueden tener un fin suicida o recreacional y suele, en ambos casos, haber más de una sustancia implicada que, en el primer caso es con frecuencia un antidepresivo tricíclico y en el segundo cocaína.

Ambos productos favorecen la aparición de convulsiones que la acción anticonvulsionante de las benzodiazepinas mantiene bajo control.

Si anulamos tal efecto con flumazenil, podemos desencadenar un estado convulsivo que es tremendamente difícil de controlar y con elevada mortalidad en el caso de cocaína, de manera que basta la sospecha de que el paciente también consumió cocaína para contraindicar el uso de Flumazenil.

FENTANILO.
Analgésico opiáceo, sedación.

Indicaciones:
Analgesia mayor de corta duración. Analgesia en procedimientos terapéuticos dolorosos (cardioversión, movilización de fracturas….)

En adultos:
0,5 – 2 mcg / kg iv [1/2 – 1 ampolla].
Mantenimiento con 1 amp en 97 ml de SG 5% a 23-140 ml/h.

En niños:
1 – 2 mcg / kg iv. [Prepare jeringa de 10 ml con 2 ml de Fentanest + 8 ml de suero. Ponga 2 ml / 10 kg ].

Presentación:
Ampolla de 150 mcg / 3 ml (50 mcg: 1 ml ).

HIDROCORTISONA FOSFATO SÓDICO.
Glucocorticoide de gran potencia antiinflamatoria.

Indicaciones:
Reacciones alérgicas graves, anafilaxia, crisis y status asmático, exacerbación grave de EPOC, edema de glotis, Shock neurogénico, Coma hipotiroideo, Hipercalcemia.

Dosis:
Situaciones agudas de urgencia 100 mg iv lento (2 mg/kg). Máximo 250 mg.

Presentación:
Vial de 100 mg/ 10 ml.

METILPREDNISOLONA.
Corticoide antiinflamatorio de acción intermedia.

Indicaciones:
Broncoespasmo, anafilaxia, lesión medular aguda, insuficiencia adrenal aguda 1º o 2º, hipercalcemia oncológica.

Dosis:
No debe asociarse a Ringer lactado. 1 – 2 mg / kg iv lento . Se puede repetir si es preciso.
. Lesión medular aguda: 30 mg / kg en bolo lento (10 – 15 min) [2 viales de 1 g en 60 ml de SSF o SG 5%. Seguido tras 45 min de perfusión continua de 5,4 mg / kg / h durante 24 – 48 h. Efectivo antes de transcurridas 8 horas desde la producción de la lesión.

Presentación:
Vial de 1000 mg.

MIDAZOLAM.
Benzodiacepina de acción corta sedante, ansiolítica e hipnótica, anticonvulsivante, miorrelajante. Amnasia anterógrada breve.

Indicaciones:
Sedación y ansiolisis urgente (ansiedad, angustia, agitación, desintoxicación etílica, etc.). Premedicación y mantenimiento de la sedación en intubación.

Dosis:
iv lenta, im profunda. No lo administre en la misma vía que Ringer-Lactato, ni con compuestos alcalinos.

En adultos:
. Sedación suave: 1,5 – 2 mg iv / 2 – 3 min hasta efecto deseado.
Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla en 7 ml SSF, administre 1 ml / 2 – 3 min, o bien dosis de carga 0,05-0,1 mg/kg iv lento y mantenimiento: 0,05 mg/kg iv en bolos a demanda.  Si no es posible iv: 5 – 10 mg im. En ancianos: 2 –3 mg.
. Mayor sedación: 0.1- 0.2 mg / kg iv lenta o im [1/2 – 1 ampolla]. Repetible / 15 min en función de la respuesta.
– Si no es posible vía iv, o en necesidad urgente 10 – 15 mg im.
. Coanalgesia: a dosis de 0,02 – 0,05 mg/kg iv
. En paciente inestable: 0,01 mg/kg
. Hipnosis previa intubación et: 0.2 – 0.3 mg / kg iv [1 – 1,5 ampollas].
– Mantenimiento con 0,1 – 0,2 mg /kg.
. Anticonvulsivante:
– vía intranasal: a dosis de 0,05 – 0,1 mg/kg (tiempo de inicio acción: 5-10 min)
– Perfusión iv: a dosis de 0,1 mg/kg en bolo, (puede repetirse la dosis sin sobrepasar dosis máxima de 0,6 mg/kg). Si es preciso el uso de perfusión iv, a dosis de 0,25 – 1,5 mcg / kg / min.
Prepare 15 mg en 97 ml SG 5% a 7 – 42 ml/h.
. Cardioversión sincronizada: iv a dosis de 0,02 – 0,05 mg/kg.

En niños:
. Sedación: 0.1- 0.2 mg / kg iv. Repetible / 15 min en función de la respuesta.
Prepare jeringa de 10 ml con 2 ml de Dormicum en 8 ml de suero.
Ponga 1 – 2 ml / 10 kg / 15 min].
. Hipnosis previa intubación et: 0.2 – 0.3 mg / kg iv [2 – 3 ml / 10 kg]

Presentación:
Ampolla de 15 mg / 3 ml (5 mg : 1 ml). Existe otra presentación inyectable.

MORFINA CLORHIDRATO.
Analgésico opiáceo (agonista puro), sedante, antitusígeno, emético.

Indicaciones:
Dolor severo postraumático, quemaduras graves, IAM, edema agudo de pulmón, dolor por espasmo de la musculatura lisa.

En adultos:
iv, im o sc.
. IAM, TEP: 2 – 5 mg iv repetible a los 5-10 minutos hasta controlar el dolor o provocar hipotensión o sedación excesiva. Posteriormente, 1/2 ampolla a 1,5 ampollas cada 2 – 4 h
. EAP: 5 mg iv, repitiendo dosis de 1-2 mg cada 5 min, no rebasando los 20 mg.

En niños:
0.05 – 0.1 mg / kg iv, im, sc. máximo 15 mg /dosis.
Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla de Morfina en 9 ml de suero. Ponga 0,5 – 1 ml / 10 kg.

Presentación:
Ampolla de 10 mg / 1 ml.

SUCCINILCOLINA CLORURO
Relajante muscular despolarizante (bloqueante neuromuscular de acción ultracorta).

Indicaciones:
Intubación endotraqueal, siempre tras sedación.

En adultos:
1 mg / kg iv. Se puede repetir la dosis cada 5 – 10 min.
– Tiempo de inicio de acción: 45 – 60 segundos.
– Duración del efecto clínico: 5 – 10 minutos.

En niños:
1 mg / kg iv.

DIAZEPAM
Sedante, ansiolítico e hipnótico, relajante muscular suave, anticonvulsivante.

Indicaciones:
Agitación, ansiedad, deprivación alcohólica, dolor por espasmo muscular, status epiléptico, convulsiones.

Dosis:
im profunda o iv. Evite la inyección intrarterial y la extravasación.
. Sedación suave: 0,03 – 0,1 mg/kg (aprox. 3 – 5 mg) iv lento [1/2 ampolla]
. Mayor sedación o convulsiones: 0.1 – 0.3 mg / kg iv lento (a 2 – 5 mg / min) [1,5 ampollas en 5 minutos]. Se puede repetir la dosis a los 5 – 10 min de la primera.
. Sedación previa a intervenciones: 10 – 30 mg iv (5 mg inicialmente y cada 30 sg, 2,5 mg hasta caída de párpados)
. Convulsiones: a dosis de 0.2 mg/kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min. hasta dosis máxima inicial de 20 mg.
. Deprivación alcohólica: a dosis de 10 – 20 mg im profunda o iv (0.1 – 0.3 mg / kg iv lento a 2 – 5 mg / min; se puede repetir la dosis a los 10 min de la primera.
. Espasmos musculares: 5 a 10 mg im o iv / 3 – 4 h.
. Preclampsia/ Eclampsia: 0.2 mg / kg iv a 2-5 mg/min (aproximadamente 10 – 20 mg iv).

En niños:
Se pueden administrar dos dosis con 10 min de diferencia. No usar en RN.
. Sedación para intervenciones: 0,1 – 0,2 mg / kg iv
. Sedación profunda: 0.2 – 0.3 mg / kg iv. Máximo 10 mg. [Prepare jeringa de 10 ml con 1 ampolla de Diazepam + 8 ml de SSF. Ponga 2 – 3 ml / 10 kg].
. Status convulsivo: 0.2 – 0.3 mg / kg iv lento (2 mg/min), repetible a los 5 -10 min hasta dosis máxima inicial de 10 mg.

Presentación:
Ampolla de 10 mg/2 ml (5 mg : 1 ml).

Francisco José Celada Cajal
D.E. Centro Coordinador 112 Castilla la Mancha
Gerencia de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario
fjosecc45@gmail.com

BIBLIOGRAFÍA

0. Manual de soporte vital avanzado en trauma. Plan Nacional de RCP. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, 2ª edición, enero del 2007.Ediciones MASSON.
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2. 2005 International Consensus Conference on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Recommendations. Part 3: Defibrilation. Circulation 2005; 112 nov (suppl.1): III 17-III 24.
3. Biarent D, Bingham R, Richmond S, Maconochie I, Wyllie J, Simpson S, et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005. Section 6. Paediatric life support. Resuscitation 2005; 67 (suppl. 1): S97-S133.
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7. Recomendaciones 2005 en Resucitación Cardiopulmonar del European Resuscitation Council.Traducción oficial autorizada. Consejo Español de Resucitación Cardiopulmonar. Año 2005.
8.  Manual de Procedimientos SAMUR-Protección Civil • edición 2006.

URL: http://tucuidas.laenfermeria.es/?p=715

Escrito por admin el 3 Feb 2008. Archivado bajo Artículos, Investigación, nº 5. Puedes seguir las respuestas de esta entrada por RSS 2.0. Están cerradas las respuestas por el momento, pero puedes dejar un trackback de tu propio sitio web.